脓毒症病人的体外治疗 美国 克拉克幻灯中文翻译
脓毒症诊断及治疗指南PPT课件可编辑全文
皮肤温暖、潮红，和肢端的良好灌注
相反，处于进展性休克而严重低灌注的患者呈 现出花斑和紫绀
在特别早的患者，生命体征的变化，如心动过 速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征
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症状和体征
确定危险因素
免疫缺陷状态
AIDS 感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾 切除术后，化疗，糖皮质激素
Severe
Sepsis
sepsis
脓毒症
严重脓毒症
Septic shock 脓毒性休克
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
多器官功能障碍
4
概念
5
概念
菌血症
血液中有生存的细菌（或真菌）
全身炎性反应综合症
T>38°C 或<36°C RR>20/min 或PaCO2<32mmHg HR>90/min WBC>12000/dl 或<4000/dl 或>10%不 成熟(band) （符合以上2项）
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治疗第一部分
D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥 漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确 定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可 控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感 染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗 器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶 者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进 行干预(2B)。new
高龄患者与虚弱患者 多伴发疾病
严重脓毒症与脓毒性休克治疗(讲稿)ppt课件
脓毒症的筛查和技术改进
1 全身性感染的常规筛查，早鉴别，并早治疗。 2 治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，在应用抗生 素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2 份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血 培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份 血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。可以同时从 不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应 当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好 为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或 其他可疑感染源的体液。 4 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡 聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5 尽早确定可能的感染部位。考虑风险。
诊断
血流动力学指标 1.低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg 或成人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之 下2个标准差）； 2.混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 3.心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
诊断
器官功能障碍参数 1.氧合指数（PaO2/FiO2）<300； 2.急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）； 3.肌酐增加≥44.2μmol/L； 4.凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活 酶时间>60s)； 5.肠麻痹：肠鸣音消失； 6.血小板减少（<100×109/L）； 7.高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。
初始复苏和感染问题
全身性感染诱发的组织低灌注定义： 表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L 复苏的EGDT： 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65% 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标
SSC拯救脓毒症指南医学PPT课件
• 全球每年数百万人罹患脓毒症，造成1/4甚至更多的脓毒症病人 死亡 • 早期识别与恰当处理可改善脓毒症预后 • 为住院的脓毒症及脓毒性休克患者提供诊治指南 • 由于患者临床特点的独特性，该指南的推荐内容不能取代临床医 生的决策
1
新概念
• Sepsis 3.0 • 指因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍 • 脓毒性休克，是脓毒症的一种，伴有循环及细胞/代谢功能异常， 其死亡风险较高
5
6
B.脓毒症筛查及质量提高
• 我们推荐医院及医院系统应制定脓毒症质量改进计划，包括对急 危重症及高危患者进行脓毒症筛查
7
C.诊断
1. 对于可疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐只要不明显 延迟抗菌药治疗，应常规先进行合理的微生物培养（包括血培 养）
• 对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明 确，或者怀疑有导管感染，那么至少需要从导管里面抽一组血（同时抽 外周血）
8
D.抗生素治疗
1. 在识别脓毒症或者脓毒性休克后，我们推荐应在1h内尽快启动 静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量） 2. 表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一 种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体 （包括细菌及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量） 3. 一旦确认致病微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情 已充分改善，需要缩小经验性抗生素的抗菌谱 4. 对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤）， 我们不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗
11
12. 对于一些患者使用短时程治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路 感染相关的脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有 效控制后，临床症状得到快速缓解的患者（弱推荐，低证据质 量） 13. 对于脓毒症及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用 抗生素治疗（BPS） 14. 我们建议检测降钙素原（PCT）的水平，可用于缩短脓毒症患 者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量） 15. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建 议PCT水平可以作为支持暂停经验性抗生素使用的证据（弱推 荐，低证据质量）
脓毒血症的治疗及护理PPT课件
机械通气
镇静、镇痛、 肌松剂
血糖控制 • 8-10mmol/L
IRRT / CRRT
预防应激性溃 疡
• H2受体拮抗剂 • 质子泵抑制剂
2021
预防深静脉血 栓
• 严重脓毒症，无 禁忌症时使用小 剂量普通肝素
• 不用肝素时使用 弹力袜
7
护理
严密观察神志和生命体征，包括T、HR、 BP、R、SPO2，特别是T和BP
因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺部感染的 并发症，而不是sepsis,所以真实的数字可能要比 再高出50%还多
2021
5
治疗
早期复苏 • 早期复苏VS标
准疗法的死亡率 • 30.5%VS49.5% • P=0.009
病原学诊断
抗菌治疗 • 1h内使用
病灶源头控制
• 引流 • 清创 • 移除装置 • 终决控制
监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心 肺功能等
6小时复苏目标： ✓ CVP达8--12mmHg ✓ MAP ≥ 65mmHg ✓ 尿量≥ 0.5ml/kg/h ✓ 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血
（SvO2）≥70% ✓ 血红蛋白>70g/L
2021
8
护理
抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培 养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经 皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的血液标 本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流 液，脑脊液，呼吸道分泌物等
液体疗法
升压药
• 去甲肾上腺素 首选
变力性药物治 疗
• 多巴酚丁胺， 提高心输出量
类固醇
• 有休克存在 • 对液体复苏和升
压药不敏感时使 用
解读国际严重脓毒症,脓毒性休克治疗指南(儿科部分)PPT课件
D：血管加压剂/正性肌力药物
（应用于液体复苏无效的休克病人）
• 建议对经液体复苏后血压仍低的儿童首选多巴胺治疗，在液体复 苏初期，即使低血容量未完全纠正，也需使用血管加压剂以维持 一定的组织灌注压。
• 建议对液体复苏后存在低排高阻型休克病人使用多巴酚丁胺。 对多巴胺抵抗的休克病人可酌情使用肾上腺素或去甲肾上腺素。 血管活性剂的选择应根据临床表现，如果病人在充分液体复苏及 使用正性肌力药物后仍持继存在心输出量低，全身血管阻力高的 现象，可考虑使用血管扩张剂。如果在使用肾上腺素和血管扩张 治疗后，病人血压正常，但仍有心输出量低，全身血管阻力高的 现象可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。
<2008年国际严重脓毒症,脓毒性休 克治疗指南 （儿科部分）>
• 文献来源
Dellingeer RP, Levy MM,Carlet JM, et al. Suviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med, 2008 Vol 36, No. 1 296-327
• 在成人推荐使血糖维持在150mg/dl,如血糖过 高,可使用胰岛素,儿童缺乏此方面研究.
M：镇静/ 镇痛剂
• 对于脓毒症患儿需要使用机械通气时,推荐使 用镇静剂或镇痛剂.应用哪种药物较好尚无定 论.但应注意使用异丙酚时不要时间过长,有 报道其可引起致命性的代谢性酸中毒.
N:血液制品
• 对于严重脓毒症患儿血红蛋白低于多少尚无 定论,一项多中心的研究表明,血红白小于7克 和小于9克开始输血,在预后方面没有差异.
脓毒症的治疗-PPT课件
诊断
抗生素治疗
正性肌力药物治疗
皮质类固醇
C
D E
H
I J
感染源控制 液体疗法
rhAPC 血制品管理
第二部分 严重脓毒症的支持治疗
a
b
机械通气（ARDS/ALI)
镇静、镇痛和 神经肌肉阻滞
f
g
DVT的预防
应激性溃疡的防治 SDD/SOD 支持限度的考虑
c
d e
血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗
h
i
• SSC治疗指南，在2019年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic M,2019,32(3):858-873 。 2019年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic M,2019,36(1):296327.Intensive Care Med,2019,34(1):17-60。 • 而2019年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指 南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).其主要制定前 提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际 专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2019年。对 不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
脓毒症治疗指南PPT资料(正式版)
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
Ⅴ 病例报道,非控制研究和专家意见
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
指南概要
早期复苏-1 (推荐级别:B级)
一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的 液体复苏,6h内达到复苏目标: ➢ 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O ➢ 平均动脉压≥65mmHg ➢ 尿量≥ ➢ 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2
仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:
E级)。 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。
一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 早期复苏-2 (推荐级别:B级) Alberti等报道了一项多中心研究，8个国家28个ＩＣＵ一年内共收治病人14364例，因感染导致脓毒症者计4615例(发病率32.
➢ 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗 生素(推荐级别:E级)。
控制感染源
➢ 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) ➢ 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的
感染控制手段(推荐级别:E级) ➢ 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎
或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感 染源(推荐级别:E级)。
➢ 其中成人指南中共提出46条推荐意见
以循证医学为基础
➢ 从Medline检索过去10年的临床研究文献。 ➢ 检索范围包括感染(infection)、脓毒症（sepsis）、
重症脓毒症（severe sepsis）、脓毒症休克（septic shock）和脓毒症综合征（sepsis syndrome）等相关 文献。 ➢ 对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究 方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为 不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标 准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果, 以预后改善作为制订推荐级别的依据
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脓毒症病人的体外治疗(Extracorporeal Management of the SepticPatient)William R. Clark, M.D.Nephrology DivisionIndiana University School of MedicineIndianapolis, Indiana USA1提纲概要:*脓毒症: 一般常见观点*脓毒症和急性肾损伤*以CRRT对脓毒症患者进行早期干预*脓毒症患者的液体管理*脓毒症患者高容量CRRT的生物学以及临床证据2 脓毒症的常见观点3 脓毒症治疗的曙光•早期目标治疗(EGDT)（早期目标容量复苏）•肺保护性通气策略(低潮气量)•广谱抗生素的应用•活化蛋白C•皮质类固醇激素和血管加压素•严格血糖控制•体外血液净化•体外器官支持4-5 针对脓毒症的发病途径、炎症介质等所进行的多项多中心随机对照研究，其中只有关于EGDT和活化蛋白C的临床研究有阳性结果，其它实验研究均未得出有效结论。
6 脓毒症与急性肾损伤的关系及意义7 急性肾损伤病人的一般资料：脓毒症和非脓毒症组在年龄、性别、体重上的差别无统计学意义脓毒症和非脓毒症组在是否手术、病情严重程度、接受机械通气、应用血管活性药物等方面的差别有统计学意义，前者明显高于后者。
8 急性肾损伤对脓毒症病人住院病死率影响程度的优势比分析：急性肾损伤对脓毒症病人住院病死率有明显的影响力。
9 根据RIFLE分类标准对脓毒症和非脓毒症病人急性肾损伤进行分级：10 根据RIFLE分类标准进行分期的急性肾损害病人的临床转归：脓毒症组各期急性肾损害病人的死亡率均明显高于非脓毒症组。
11以CRRT对脓毒症病人进行早期干预治疗12-14 在感染性休克病人中早期进行CRRT治疗（6h），对治疗有反应组病人使用儿茶酚胺量减少（6-12h,24h），同时统计分析显示对治疗有反应组病人的生存率明显提高。
15 SOAP研究,关于肾脏替代治疗开始时机的比较：早期开始vs晚期开始(Payen et al, Crit Care 2008 )16早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者转归的影响：（Piccinni et al, Intensive Care Med 2006）早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者的影响：提高脱机成功率(70% vs 37%, respectively; P<0.05)、减少机械通气时间(mean 11 vs 20 days; P<0.05)、减少血管活性药物的使用、缩短住ICU时间(mean, 12 vs 16 days; P<0.05)、缩短住院时间(mean, 19 vs 34 days; P<0.05)。
该研究观察了40例病人，在入住ICU12小时内实施EIHF（45 mL/kg/hr ）持续6小时，然后进行至少3天传统的CVVH (20 mL/kg/hr)。
对照组病人持续以20 mL/kg/hr进行标准临床治疗。
此外，对照组参照经典的ARF标准来决定是否进行相关治疗。
观察组病人的肺功能显著改善，表现为48小时PaO2/FiO2显著高于对照组。
与传统治疗组相比，观察组有显著改变的血流动力学指标包括：心率下降、平均动脉压增高、血管张力增加、去甲肾上腺素剂量降低。
17 早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存率的影响：（Piccinni et al, Intensive Care Med 2006）观察28天生存率：EIHF 组为55%，而对照组为27.5% (P=0.005)。
值得关注的是，对照组的死亡率大约为70%，这和文献资料的结果非常一致。
而EIHF 的死亡率为45%，这提示EIHF可能降低死亡率、改善预后。
18 间断高容量血液滤过（Pulse High-Volume Hemofiltration）：•24小时保持非常高的容量十分困难•数小时后，溶质的动力学会抵消高容量的作用•标准的CVVH可以巩固“脉冲”的作用•既保证溶质迅速清除，又能避免治疗后反弹19 脓毒症病人的液体管理20 Early Goal-Directed Therapy (EGDT)（Rivers et al, NEJM 2001）该研究观察了263名严重脓毒症或感染性休克病人，随机分组在入院前急诊6小时接受EGDT 或标准的液体治疗I21 EGDT对患者临床转归的影响：（Rivers et al, NEJM 2001）基本上，EGDT能改善所有观察的预后指标。
但是，潜在的问题是，实施EGDT的部分病人会出现容量负荷过重，特别是肾功能代偿不全的病人。
下面几张幻灯片会提到容量负荷过重本身就会对预后有不良影响。
因此，对于危重病人应该在充分的液体复苏和容量负荷之间有一个精确的平衡。
22 FACTT研究(Fluid and Catheter Therapy Trial):限制液体方案vs 宽松液体方案（ARDS Clinical Trial Network, NEJM 2006）尽管两组病人60天生存率差别没有统计学意义，其他一些观察指标有明显不同，其中特别是脱机时间、非ICU住院时间限制液体组明显低于宽松液体治疗组。
此外，限制液体治疗组需要透析的病人比率明显低于宽松液体治疗组病人。
23感染性休克患者中液体平衡和生存的关系：（Alsous et al, Chest 2000）在这项回顾性研究中，评价了单纯液体平衡对感染性休克病人生存率的影响。
入ICU前三天液体负平衡大于500 mL 的病人生存率为100%，相反，只有20%的存活病人不能达到液体负平衡。
另外，资料分析比较了七天内死亡和生存病人每天的液体平衡情况，显示死亡病人未能维持平均每天液体平衡。
这种差别在第2 、3天最为显著，差别大约是3.5 – 4 L。
需要再次强调的是，正如肺水肿研究中所观察的一样，液体正平衡是“因”还是“果”，这一点在该研究中很难给出明确答案。
24-25脓毒症伴AKI患者液体平衡和临床转归的关系：（Payen et al, Crit Care 2008）急性肾功能不全的病人液体正平衡会对病人预后带来不良影响。
早期启动RRT病人的预后有较好转归。
26脓毒症病人行高容量CRRT的基本原理27 脓毒症病人的体外血液净化:目的是什么?*体液因素是感染性休克/MODS的发病机制之一血浆水分的交换(例如：血液滤过)作为一种肾脏替代治疗，可以对体外化学介质的移除具有帮助。
*MODS时有全身性免疫失调，单核细胞功能削弱治疗不应只针对某一特定的分子，而是矫正细胞生存的“不良环境”。
28 脓毒症参与的炎性介质的不同特性，分子量各异、与蛋白的结合能力不同。
29 何为ARF病人中的“脓毒症剂量”？（“Sepsis Dose” in ARF?）45 mL/hr/kg治疗量组病人（包括了脓毒症或非脓毒症病人）预后好于35 mL/kg/hr治疗量组病人，高容量能抵消脓毒症对病人预后的不良影响，因此，脓毒症相关的ARF病人治疗高容量CVVH可能更有效。
30 高容量血液滤过对死亡率的影响：降低死亡率（Oudemans-van Straaten et al, Int Care Med 1999 ）31脓毒症模型中血液滤过对血流动力学的影响：提高平均动脉压、降低肺动脉压力。
（Rogiers et al, Crit Care Med 1999）32-34高容量血液滤过: 初步研究显示能提高心排指数、提高PH值、改善酸中毒。
早期启动高容量血液滤过能提高病人生存率、降低死亡率。
（Honore et al, Crit Care Med 2002）35 IVOIRE研究h I gh VO lume in I ntensive ca RE重症患者的高容量研究（Honore et al, Int J Artif Organs 2006）前瞻性多中心(多国)单盲研究评价感染性休克伴AKI病人早期治疗阶段持续性高容量血液滤过的充足剂量.目标: 明确ICUAKI病人的治疗剂量.36 IVOIRE研究480例感染性休克伴AKI患者使用任何剂量的血管收缩药物(去甲肾上腺素)或者>多巴胺5µg/kg/min少尿< 0.5 ml/kg/h肌酐> 2倍基线值!感染性休克早期，AKI早期，24小时内随机分组96 小时治疗96小时治疗35 ml/kg/hour 70 ml/kg/hour观察28-60-90天死亡率37 脓毒症病人体外支持治疗的理论基础: 三个理论1.“峰浓度”学说2.“免疫调节阈”学说3.“介质转运”学说38介质的出现的时机动物造模中，炎症介质出现的时机不同39脓毒症的峰浓度学说不同的炎症介质的峰浓度出现的时间不同，CRRT可以调节不同炎症介质的峰浓度时间。
40“免疫调节阈”学说尽管临床体外治疗的有效性看起来之发生在血液里, 但在组织水平也能发现实际的效果。
该模型假设介质从血中的移除也伴随了组织内浓度的变化41“免疫调节阈”学说血室内介质移除后，便发生了间质和组织水平的介质移除，从而导致部分途径完全切断，瀑布反应阻断。
在这个阈值点，进一步的组织损害和器官损害停止。
核心在于采取一种治疗方法，通过移除介质达到阈值点，从而在组织水平上减轻具有破坏性的炎症。
42“介质转运”学说该理论指出：HVHF中使用大容量的置换容量可以增加淋巴从间质流向血室。
业已证明：由于大量液体(3-5 l/h)的输注，淋巴回流可以增加20-40倍。
因此，通过HVHF中高容量液体的交换，增加了淋巴的流动，伴随着炎症介质被拖曳到血室中，从而可进一步的进行清除。
“血液滤过治疗的海啸效应”43脓毒症的体外治疗❶尿毒症的治疗(ARF)❷过度水负荷的治疗❸代谢紊乱的治疗❹免疫复合物的清除❺内毒素的清除❻促炎介质的清除❼体内平衡以及免疫应答的恢复目前可以肯定的效应是前两项，其它治疗效应还需要更多的研究来证实。