青海省城乡低收入家庭认定申请审批表

附件1

青海省城乡低收入家庭认定申请审批表

此表一式四份，分别由本人、社区（乡镇）、民政局存档。

（居委会填写）

有劳动力无劳动力大中小重轻久病住院2、表中“工资性收入”指定家庭凡有工资的成员收入总和。

（申请人填写）

无对象、学生、在职职工、其他；2、就业状况包括：无工作、临时工作、固定工作、其他；3、单位性质包括：在央所属集体企业、区县属地方国有企业、地区属企业、省属地方集体企业、区县属地方集体企业；4、劳动能力包括部分丧失劳动能力、无劳动能力、其他；5、婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶、其他；6、户口类型包括：城镇户口、农业户口；7、家庭住房类型包括：租赁、自有、无、其他；8、住房性质包括有住房、私有房、无住房、其他。

同德县城乡居民低收入家庭认定部门核查表

同德县城乡低保收入和城乡低保家庭

经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：授权人：，身份证号：，联系电话：，授权单位：

一、本人已认真阅读并理解《同德县城乡低收入家庭认定办法（实行0）》，所提供的相关材料全部真实有效，所申请的家庭收入和财产全部真实，如有虚假和隐瞒，我愿意放弃申报、退缴已享受到相关社会救助待遇，并接受管理审批机关按照有关规定给予的处罚。

二、因本人已向民政部门提出城乡低收入家庭认定申请，本人同意将低收入家庭认定工作中涉及到本人家庭财产和收入的查询权授权予低收入家庭认定管理单位及其工作人员。请公安局（户籍和车辆管理）、人老和社保（社会保险），住房城乡建设（房管），金融、证监、保监、工商、税务、住房公积金等部门和机构凭此授权证书予以配合。

四、我们全家共同委托户主为家庭经济状况核对具体申报经办人，其申报行为代表全家意愿。

申报经济状况核对涉及的家庭成员

授权人（签字、手印）：授权单位（盖章）：

授权单位代表（签字）：年月日

说明：授权人签字手印应包含所有需查询所有家庭成员的签字手印。