血管活性药物在感染性休克中的应用

感染性休克患者存在相对AVP缺乏
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Circulation 1997;95:1122-1125
VASST试验：小剂量AVP对感染性休克的影响
多中心RCT 入选：感染性休克且需NE ≥ 5μg/min维持血压者 分组：AVP组：0.01-0.03U/min
NE组：5-15μg/min 若AVP 0.03U/min、NE 15μg/min时MAP未达65-75mmHg，
小剂量糖皮质激素 重组人活化蛋白C 乌司他丁 + 胸腺肽
氧输送
针对病理生理治疗：增加氧输送、降低氧耗
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氧耗
氧输送
氧输送：肺通气、肺换气、Hb运输O2、Hb释放O2
氧输送（DO2）＝动脉血氧含量（CaO2）× 全身血流量
（Hb结合O2+溶解O2） （每搏输出量×心率）
Hb×1.34 ×SaO2
前负荷（左室舒张末期压） 后负荷（外周血管阻力）
则加用开放标签的升压药（不用AVP）使MAP达标
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N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87
VASST试验：基线
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N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87
脓毒症（Sepsis）
Infection→SIRS
严重脓毒症（Severe Sepsis）
Sepsis＋器官功能障碍/组织灌注不良/低血压
脓毒性休克（Septic Shock）
Severe Sepsis＋充分液体复苏后仍持续低血压
多器官功能不全综合征（MODS）
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发病机制：炎症失控学说
严重 感染
炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬，
正反馈 形成恶 性循环
炎症介质
血小板，内皮细胞
活性氧 蛋白水解酶 促炎介质—TNF，IL-1，IL-8
TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽类，胺类，粘附分子
局部炎症 全身性炎症反应综合征（SIRS）
MODS
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炎症失控学说
抗炎反应
来自百度文库
促炎反应
抗炎反应
促炎反应
轻度感染，炎症局限
严重感染，炎症失控
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病理生理
特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足
后果：微循环障碍
器官功能障碍
本质：氧输送不足和氧耗增加
氧输送
氧耗
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微循环障碍理论与临床表现
休克早期（痉挛期、缺血缺氧期）
儿茶酚胺、病原体毒素等致毛细血管前括约肌α受体兴奋 → 大多有交感兴奋的症状，脉压小
休克中期（扩张期、淤血缺氧期）
去甲肾上腺素 （N=821）
12.4% 3.0% 4.1% 2.4%
7.4%
14.0±12.3d
多巴胺 （N=858）
24.1% 2.2% 6.5% 2.7%
7.3%
12.8±12.4d
P ＜0.001
0.29 0.09 0.12
0.07
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N Engl J Med. 2010. 362(9): 779-89
组胺、缓解肽、NO等扩张血管、降低α受体兴奋性 → 低血压、酸中毒
休克晚期（麻痹期、衰竭期）
→ DIC、多器官功能不全/衰竭
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独立预后指标
预后不良：MAP ＜ 65mmHg SvO2 ＜ 70% CVP ＜ 8mmH2O
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Intensive Care Med. 2005. 31(8): 1066-71
血管活性药物在感染性休克中的应用
四川大学华西医院感染性疾病中心 马元吉 2012年5月11日
内容 相关概念、发病机制 病理生理及临床表现 血管活性药物的应用
缩血管药物的应用 扩血管药物的应用
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相关概念
感染（Infection） 全身炎症反应综合征（SIRS）
体温 心率 呼吸频率/PaCO2 白细胞水平
心肌收缩能力
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针对病理生理治疗
提高氧输送：
提高SaO2：氧疗 提高Hb：酌情输RBC悬液 提高前负荷：液体复苏 调节后负荷：血管活性药物 改善心功能
降低氧耗：
镇静 镇痛
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血管活性药物：缩血管药物
去甲肾上腺素（NE）
激动小动脉α受体 → 外周血管阻力增高、血压升高
多巴胺（DA）
低容量性休克 心源性休克 感染性休克
28天病死率
NE组：48.5% DA组：52.5%
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N Engl J Med. 2010. 362(9): 779-89
多种休克患者 总体副作用：和NE组相比，DA组心律失常更多
心律失常 心肌梗死 皮肤局部缺血 动脉闭塞 肾脏替代治疗
无需肾脏替代治疗 天数（随访28天）
预后
N 180
37
20
20
10
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器官血流自主调节：MAP 60-65mmHg
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Intensive Care Med. 2009. 35(7): 1225-33
感染性休克的治疗原则
针对病因治疗：抗感染治疗
早期：1h内 恰当：基于本地耐药监测的经验治疗（之后根据培养结果目标治疗）
针对发病机制治疗：缓解失控的炎症
多种休克患者 亚组病死率：感染性休克NE组和DA组间无差异
N=263 N=280 N=1044 N=1679
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N Engl J Med. 2010. 362(9): 779-89
感染性休克 Meta分析：和NE组相比，DA组病死率更多
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Crit Care Med. 2012. 40(3): 725-30
小剂量：激动多巴胺受体 → 肾、肠血管扩张 中剂量：激动β1受体、促进去甲肾上腺素释放 → 血压升高，但外周血管阻力未变 大剂量：激动α受体 → 外周血管阻力增高、血压升高
血管加压素（AVP）
激动血管平滑肌V1受体 → 外周血管阻力增高、血压升高
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血管活性药物：扩血管药物
阿托品、山莨菪碱
阻断M胆碱受体，使血管（尤其是微血管）平滑肌松弛，解除血管痉挛
硝酸甘油
直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少
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缩血管药物：使用时机
应具备以下三条： 充分补液
30min内输注1000ml晶体或300-500ml胶体 也许更多
MAP ＜ 65mmHg CVP
8-12mmH2O：缩血管药物 ＜8mmH2O：继续补液，缩血管药物 ＞12mmH2O：改善心功能
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Crit Care Med. 2008. 36(1): 296-327
MAP ≥ 65mmHg：越大越好？
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Crit Care Med. 2000. 28(8): 2729-32
Crit Care. 2009. 13(3): R92
多种休克患者 总体病死率：NE组和DA组无差异
多中心RCT