恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或结外淋巴组织的—类恶性肿瘤，根据病理组织学可分为霍奇金淋巴瘤(HL)及非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,多发于青壮年，但也可见于任何年龄。因其临床常见浅表淋巴结肿大，肿块坚韧，皮色不变，难消难溃，既溃难敛，中医可以“石疽”命名。

【诊断】

（一）临床症状

1．浅表淋巴结肿大：临床常见浅表淋巴结无痛性进行性肿大，质中度硬，富有弹性，多与皮肤不粘连，随病情发展可累及多处淋巴结，肿大淋巴结可以活动，也可相互粘连，融合成块，如果压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大，何杰金氏病90％原发淋巴结，非何杰金淋巴瘤40－60％原发淋巴结。

2．多样性的临床征象：恶性淋巴瘤可原发或侵犯内脏器官，如肝、脾、纵隔、肺、胃肠道、咽淋巴环、脑、脊髓、骨髓、肾、乳腺、卵巢等，而表现相应内脏器官的病理解剖及功能障碍，呈多种多样的临床表现。肝脾受累，见肝脾肿大，肝脾区疼痛，恶心，厌食，腹胀，腹泻，少数可发生黄疸。纵隔及肺受累，可致咳嗽，胸闷，气促，出现肺不张、胸腔积液及上腔静脉压迫综合症等。侵及脑部，可出现头痛、恶性呕吐等颅内高压症状，同时，可伴有颅内占位相应部位的定位症状。侵及脑膜，可见颈项强直，头痛，恶心呕吐等脑膜刺激。侵犯骨骼，多表现为溶骨性骨破坏，骨痛或病理骨折。病变累及骨髓，经骨髓穿吸涂片或活检，多可证实。严重者，血液学检查可伴有淋巴细胞增多或/和异常及幼稚淋巴细胞的出现，即所谓恶性淋巴瘤“白血病化”，从而导致病人出现感染，出血等一系列危症。淋巴瘤侵犯胃肠道，可见腹部包块，腹痛，腹泻，消化道出血，个别还可出现肠梗阻。

3．全身症状：30％－50％的何杰金病表现为持续发热，消瘦，盗汗，皮痒，乏力等症状。非何杰金淋巴瘤出现发热，消瘦，盗汗等全身症状较何杰金氏病为少，大多为晚期或病变较弥散者，全身瘙痒很少见。

（二）实验室诊断：

1．活体组织检查

确定诊断必需取活检，经病理组织学证实。在以下情况时应重视恶性淋巴瘤的可能性，最好及早取淋巴结作病理检查：①无明确原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合前述恶性淋巴瘤特点时；②“淋巴结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；③淋巴结肿大及发热虽有反复，但总的趋向为进展性；④不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦，以及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大时；⑤已经确诊的恶性淋巴瘤患者，在治疗后的观察期间有时发热或个别淋巴结肿大，也不一定都是“复发”，也可能是结核或其他病变。

尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，结外侵犯的也尽可能取活检证实。针吸活检虽然有时对诊断有参考价值，但常常不能提供足够的材料以作出全面的诊断，因取到的组织细胞太少，既不能定性（或勉强可以定性），也多不能分型。

2．血象：大多数恶性淋巴瘤病例，血液检查结果正常。少数病例（10%～20%）血象变化较早，在就诊时常有轻或中等贫血。

3．骨髓象：骨髓是恶性淋巴瘤经常累及的部位，绝大多数为NHL。对骨髓受侵的诊断，最根本的是能取得真正的活检标本。

4．乳酸脱氢酶（LDH）、血清β2微球蛋白、血沉、血清铜升高。

5．霍奇金淋巴瘤常见的免疫组化指标

表1 霍奇金淋巴瘤免疫组化分析

CD3 CD15 CD20 CD30 CD45 EBV-LMP N-LP - - + - + -

NS - + -/+ + - -/+

MC - + -/+ + - +/-

LD - + -/+ + - +/- 6．NHL不同病理类型的较特异性的免疫组化指标分列如下：

B细胞

（1）SLL/CLL（小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病）

CD19+，CD20+（弱），CD22＋（弱），CD79a，CD23+，CD5+，CD11c＋（弱），CD10-，CD43+/-，Cyclin D1-，IgM＋（弱）或IgM和IgD＋（弱）。FMC7和CD79b通常阴性或弱阳性。

（2）FL（滤泡型淋巴瘤）

CD19+，CD20+，CD22+，CD79a+，CD10+，CD5-，CD43-，bcl-2+ ，SIg+（IgM+/-，IgD，IgG，或偶有IgA）。

（3）MALT Lymphoma（粘膜相关淋巴组织的结外边缘区B细胞淋巴瘤）典型的免疫表型是：IgM+、IgA+／-，IgG+／-，单一型轻链（克隆性轻链）。在IPSID 中浆细胞和边缘带B细胞都表达α重链，但不表达任何轻链。MALT淋巴瘤呈CD20+，CD79a+，CD5-，CD10-，CD23-，CD43+／-，CD11c+／-（弱）。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原CD21和CD35。

（4）DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）

DLBCL的形态学变型由于其主观性强、可重复性差，难以向临床提供有效、准确的治疗和预后信息，运用免疫组化和分子技术对DLBCL进行新的分类是目前的研究重点。如B细胞相关抗原、与细胞增殖、凋亡相关的蛋白和抗原、GC（germinal center，生发中心）B细胞样DLBCL相关抗原、PGC（post germinal center，后生发中心）B细胞样DLBCL相关抗原

（5）MCL（套细胞淋巴瘤）

瘤细胞是单克隆性B细胞伴有相对强的表面IgM+/-，IgD。典型的表型是CD5+，常常CD10-，bcl-6-，CD23-或弱+，FMC-7+，CD43+。CD5-的病例确实存在，或许更具有惰性，CD21或CD35显示疏松的FDC网。所有病例都是bcl-2+，并且都表达CyclinD1，也包括CD5-的少见病例。累及胃肠道的病例表达α4β7归巢受体。

（6）Burkitt’s lymphoma （Burkitt’s 淋巴瘤）

sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+（100%），bcl-2-

（7）淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）

瘤细胞表面及胞浆表达Ig，通常是IgM（有时为IgG和IgA），但IgD皆为阴性，LPL 表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a），CD38＋，而CD5、CD10、CD23、CD43均为-。

T细胞

1.ALCL（间变大细胞淋巴瘤）

CD2+，CD4+，CD30+，CD3-，CD5-，CD7-，ALK+，EMA+。

2.AILT（血管免疫母细胞T淋巴瘤）

CD3+，CD4+，CD5+，CD8+，CD21+。

3.PTL，NOS（未分型的外周T细胞淋巴瘤）

CD3+，CD4+，CD8-，CD30-/+，Granzyme B-，EBV-。

4.Nasal NK/T（结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型）

CD2+，CD3ε（cy）+，CD3-，CD56+，Granzyme B+，EBV+。

7．NHL中常见的染色体易位

表2NHL中常见的染色体易位

易位NHL 受累基因