循证医学——临床实践指南的循证评价与应用
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），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避；
正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本）； 定期修改。
17
临床实践指南主要内容
以循证医学为基础的指南
– 证据的综合和概括，对证据进行分级；
– 如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议
的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。
IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验 如比较和相关描述及病例分析
V级：病例报告和临床总结及专家意见
20
推荐意见分级（牛津证据分级）
推荐分级 A B 证据类别 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 病因、治疗、预防证据 RCTs，系统综述 单项RCT，95%可信限较窄 全或无(传统治疗全部无效) 队列研究的系统综述 单项队列研究及质量差的RCT 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 病例分析或质量差的病例对照研究 没有分析评价的专家意见
18
循证临床实践指南推荐意见
推荐意见有客观的科学依据 同时标注了证据级别和推荐强度
– 不同的国家和学术机构采用的证据评价标准与推荐强度标注可能不同
证据质量、推荐强度及其定义（GRADE）
19
循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）：
I级：研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验 II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT III级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验 如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列
证据进行分类、分级。
征求专家意见：不少诊断问题缺乏文献，此时专家意见优为重要。
16
临床实践指南制定的一般流程
考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政
策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人 依从性）；
指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科学性、实用性
12
专家共识式声明：正式和非正式制订法
13
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代
以前多用；
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南
的背景及方法介绍；
优点：简单、快速、经济；
缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影
防治出血性脑卒中
阿司匹林使用临床指南
7
CPG与其他类型证据的关系
Pro. Haynes The 6S pyramid
http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm
8
CPG 是连接研究证据与临床实践 的桥梁，是多学科参与制作的结晶 ，彰显了当前的最佳临床证据。
9
循证CPG
系统综述/meta分析 观察性研究 实效性临床试验 流行病学证据
10
从证据生成的角度
ຫໍສະໝຸດ Baidu
系统综述
临床实践指南
• • • • • • 系统综述1 系统综述2 ……. 系统综述n 原始研究 其他证据
原始研究1 • 原始研究2 • …….. • 原始研究n
临床实践
11
第二节 临床实践指南的制定流程与方法
CPG的制定方法
非正式的共识性方法
正式的共识性方法
循证制定指南的方法
响，质量和可靠性较差；
国内目前的多数指南属于此类。
14
正式的共识性方法 formal consensus development
就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文
章及可能的适应症清单；
专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价
其适用性；
开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重
第 五 章
临床实践指南的循证评价与应用
Clinical practice guideline, CPG
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当：2篇系统综述发现与药物治疗相比手
术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超 过手术所带来的不多的好处。
成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
临床实践演变过程
教材+临床实践经验
各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
4
制定指南的必要性
临床实践的巨大差异：
– 美国同一州，儿童扁桃体切除率 8% vs 70%
– 房颤华法林美国南部和中西部使用率相差4倍
– 中国英国处理急性缺血性脑卒中使用 激素19% vs 1%，甘露醇69% vs 1%
复打分评价；
仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据
，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系。
15
临床实践指南制定的一般流程
建立开发小组：参加者：临床专家、临床科研人员、基础研究者、
统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家（15－20人）。
收集文献：查全，查准（注意层次）。 评价证据：广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对
1
主要内容
概述 临床实践指南类型 CPG制定的一般流程
CPG的评价
CPG循证应用原则与方法
2
第一节 概 述
临床实践指南的定义
– 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者
针对特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策
适宜的卫生保健服务。
– 目的：提高医疗质量、控制医疗费用
------1990年美国医学研究所
21
C D
临床路径 （Clinical Pathway，CP）
– 是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测 、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工 作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康 复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳 的医疗服务质量。
第三节 临床实践指南的评价
面对解决相同临床问题的不同临床指南该如何选择？
医疗费用上涨：医保报销范围
医疗措施的不当使用：2/3感冒用抗生素，β阻滞剂
禁用于心衰病人，降压药物的联合应用，不当输血
6
CPG的作用和价值
1.
提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗
2. 可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践差异
3. 可减少患者的医疗费用 4. 可作为医疗质量检查的依据 5. 可作为医疗保险的凭证 6. 有助于医务人员终生继续教育
正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本）； 定期修改。
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临床实践指南主要内容
以循证医学为基础的指南
– 证据的综合和概括，对证据进行分级；
– 如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议
的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。
IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验 如比较和相关描述及病例分析
V级：病例报告和临床总结及专家意见
20
推荐意见分级（牛津证据分级）
推荐分级 A B 证据类别 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 病因、治疗、预防证据 RCTs，系统综述 单项RCT，95%可信限较窄 全或无(传统治疗全部无效) 队列研究的系统综述 单项队列研究及质量差的RCT 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 病例分析或质量差的病例对照研究 没有分析评价的专家意见
18
循证临床实践指南推荐意见
推荐意见有客观的科学依据 同时标注了证据级别和推荐强度
– 不同的国家和学术机构采用的证据评价标准与推荐强度标注可能不同
证据质量、推荐强度及其定义（GRADE）
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循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）：
I级：研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验 II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT III级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验 如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列
证据进行分类、分级。
征求专家意见：不少诊断问题缺乏文献，此时专家意见优为重要。
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临床实践指南制定的一般流程
考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政
策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人 依从性）；
指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科学性、实用性
12
专家共识式声明：正式和非正式制订法
13
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代
以前多用；
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南
的背景及方法介绍；
优点：简单、快速、经济；
缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影
防治出血性脑卒中
阿司匹林使用临床指南
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CPG与其他类型证据的关系
Pro. Haynes The 6S pyramid
http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm
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CPG 是连接研究证据与临床实践 的桥梁，是多学科参与制作的结晶 ，彰显了当前的最佳临床证据。
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循证CPG
系统综述/meta分析 观察性研究 实效性临床试验 流行病学证据
10
从证据生成的角度
ຫໍສະໝຸດ Baidu
系统综述
临床实践指南
• • • • • • 系统综述1 系统综述2 ……. 系统综述n 原始研究 其他证据
原始研究1 • 原始研究2 • …….. • 原始研究n
临床实践
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第二节 临床实践指南的制定流程与方法
CPG的制定方法
非正式的共识性方法
正式的共识性方法
循证制定指南的方法
响，质量和可靠性较差；
国内目前的多数指南属于此类。
14
正式的共识性方法 formal consensus development
就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文
章及可能的适应症清单；
专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价
其适用性；
开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重
第 五 章
临床实践指南的循证评价与应用
Clinical practice guideline, CPG
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当：2篇系统综述发现与药物治疗相比手
术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超 过手术所带来的不多的好处。
成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
临床实践演变过程
教材+临床实践经验
各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
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制定指南的必要性
临床实践的巨大差异：
– 美国同一州，儿童扁桃体切除率 8% vs 70%
– 房颤华法林美国南部和中西部使用率相差4倍
– 中国英国处理急性缺血性脑卒中使用 激素19% vs 1%，甘露醇69% vs 1%
复打分评价；
仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据
，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系。
15
临床实践指南制定的一般流程
建立开发小组：参加者：临床专家、临床科研人员、基础研究者、
统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家（15－20人）。
收集文献：查全，查准（注意层次）。 评价证据：广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对
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主要内容
概述 临床实践指南类型 CPG制定的一般流程
CPG的评价
CPG循证应用原则与方法
2
第一节 概 述
临床实践指南的定义
– 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者
针对特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策
适宜的卫生保健服务。
– 目的：提高医疗质量、控制医疗费用
------1990年美国医学研究所
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C D
临床路径 （Clinical Pathway，CP）
– 是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测 、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工 作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康 复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳 的医疗服务质量。
第三节 临床实践指南的评价
面对解决相同临床问题的不同临床指南该如何选择？
医疗费用上涨：医保报销范围
医疗措施的不当使用：2/3感冒用抗生素，β阻滞剂
禁用于心衰病人，降压药物的联合应用，不当输血
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CPG的作用和价值
1.
提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗
2. 可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践差异
3. 可减少患者的医疗费用 4. 可作为医疗质量检查的依据 5. 可作为医疗保险的凭证 6. 有助于医务人员终生继续教育