无创呼吸机介绍

压力设置
如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分 重要。 压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也 将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适 应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～ 4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证 患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气 相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受 后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患 者可能耐受的最高通气支持水平。
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有创和无创通气共有的禁忌症
• • • • • • 大咯血 气胸、纵隔气肿 肺大泡 严重低血压 脑缺血 多发性肋骨骨折，通气前应适当固定
无创通气相关禁忌症
• 脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积 气 • 吸气压力大于30cmH2O ：吸气压力大于30cmH2O，极易把 气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不 能耐受 • 面部创伤/烧伤 • 近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术* • 气道固定性阻塞 • 不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）* • 威胁生命的严重低氧* • 血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心 律失常）*
在有创通气明显更合适时NIV不应该取代气管插管 和有创通气。
无创机械通气的类型
负压通气(negative pressure ventilation) 各种躯体通 气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等）间歇 腹部加压通气 正压通气(positive pressure ventilation) 经鼻(面)罩 容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 (high-frequency ventilation ) 高频胸壁压迫 震动通气
• CPAP即持续正压通气 在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平。压力可控 制可维持。流量根据病人需求而调节，并且可自动对漏气进行补偿 。压力设置范围为4-20cmH20。 通俗的讲就是用面罩将持续的正压气流送入气道．指在自主 呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼 吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道 萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种 模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于 有自主呼吸的患者。如果病人出现呼吸暂停，CPAP呼吸机可以根 据预设的频率进行必要的机械通气，来保障患者的安全。 主要适用于新生儿科，NICU、PICU。对于患有急性肺炎、肺 出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血症等疾病的早 产儿、新生儿、婴幼儿、儿童患者。还可以用于打鼾导致夜间呼吸
实施方法------评估
• 合作能力 • 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合 和理解能力 • 气道保护能力 • 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 • 血流动力学
• 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩
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患者的教育—配带前的宣讲
• 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作 和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争 取配合,提高依从性和安全性。教育的内容 包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中 患者可能出现的感受（因正压通气可能导 致的不适等）；指导患者有规律地放松呼 吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及 时通知医务人员；面罩连接和拆除方法， 特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐 时)拆除面罩的方法。
无创正压机械通气 （NPPV）
• 定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩 或全面罩(full face mask)等无创性方式将患 者与呼吸机相连进行正压辅助通气。
• 无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通 气需要的技能容易学习，需要的设备相对廉价，实施起来 也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费 用更低，应用也越来越普遍。
不合作
上气道阻塞
无创呼吸机
可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括ICU使用 的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创 呼吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对 有创设计，其无创功能不如专用无创呼吸机。 专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普 遍的是双水平正压呼吸机（Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator, BiPAP）。 BiPAP体积小，重量轻， 便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用方 便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是 指BiPAP的临床应用。
鼻罩、口鼻罩的合理选择
原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 口面罩：不清醒、不能配合的病人
漏气少 不能开口，必要时需加胃管 面罩性能材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法
监测内容
• P、R、BP、SPO2，一般状态、神志等 • 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅 助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 • 循环系统 心率、血压等 • 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 • 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 • 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面 监测 部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤 等 • 观察面罩是否漏气, 固定带张力或者面部胶体敷料; • 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道; • 指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻 呼吸,防止腹胀; • 指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆 除连接,避免误吸,提高安全性;
睡眠暂停的人群和急性心力衰竭的抢救。
• ST模式
在自主呼频率低于设定频率时，呼吸肌提供后备式 时间出发、压力限制、时间切换的带PEEP的压力支持。 呼吸机的S模式具有支持性，即Spont：病人触发模 式在患者有自主呼吸的时候使用；T就是控制呼吸周期 的时间，在患者没有或者自主呼吸的能差时，需要一个 时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；ST就是在 患者有不同压力需求时S模式和T模式可以自动切换的一 种工作模式。至于呼吸机的双水平模式，至于单水平跟 双水平的区别就在于治疗压力的区别，简单的说单水平 就是一个压力进去，一般用于治疗常规的睡眠呼吸暂停 ，这种病人心肺功能一般正常，所以可以自主呼气。双 水平简单的理解就是不仅有吸气压IPAP，也同时存在呼 气压EPAP。一般适用于心肺有问题的或者有中枢性暂停 为主的病人。
无创通气的应用时机
• 无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中 度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在 病人并没有达到呼衰诊断标准前。
无创通气的三个层次
• 在可能插管之前作为早期辅助病人通气的 一种支持手段，以避免插管 • 作为试验治疗，如果NIV失败就考虑插管 • 作为不适合插管病人的最终治疗手段
无创通气的适应症
• 同时存在多种严重疾病* • 意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）* • 意识模糊/烦躁不安* • 呕吐 • 肠梗阻* • 大量呼吸道分泌物* • 胸片提示肺实变* • 未经引流的气胸* *如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这些禁忌症， 也可以使用无创通气
以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标 准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌 症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到 证实。无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具 体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要 ，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌 症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力 大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力 过大造成肺大泡的破裂。
瑞思迈 呼吸机 VPAP III ST-A
通气模式的选择与参数调节
常用NPPV通气模式包括： 1. 持续气道正压（CPAP）、 2.压力/容量控制通气（PCV/VCV）、 3.比例辅助通气（PAV）、 4.压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称 双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中 以双水平正压通气模式最为常用。 5.自主/定时模式（S/T）
• 负压通气
模拟正常人的呼吸生理，那是负压呼吸，通过扩张胸廓，胸腔 内压力低于大气压，然后气体进入肺部。
• 高频通气
即高频率低潮气量的正压通气(HFPPV)。从上世纪六十年代后期 瑞典工作者Sjostrand等在进行动脉血调节的实验中，为了减少传统的 正压人工通气对动脉血压的影响，减少血压波动，他试将略高于死腔 量的潮气量的通气方式，同时将呼吸频率100次/分，在这种情况下保 证了良好的通气，在这种与常规经典通气潮气量要远远大于死腔量相 违背的通气方式，产生了意外通气效果有趣现象引起了各国学者的系 统研究。1970年Jonzon等陆续报道了他们的研究结果，高频通气由此 开始运应而生。
• • • • 慢性阻塞性肺病 肺水肿 辅助脱离有创机械通气 胸壁畸形/神经肌肉疾病 ： 胸廓畸形、脊柱侧后凸、 结核引起的胸部病变、胸 廓成形术、脊髓灰质炎后 综合征、高位脊髓损伤、 慢性进行性肌营养不良、 多发性硬化、双侧膈肌麻 痹、迪谢内肌营养不良、 肌萎缩性侧索硬化症、格 林巴利综合征以及重症肌 无力等 • • • • • 急性呼吸窘迫综合征 哮喘 肺炎 肺囊性纤维化和支气管扩 张 失代偿睡眠呼吸暂停综合 征 肥胖低通气综合征 中枢性低通气 心衰 其他
无创通气的禁忌症
绝对禁忌症 心跳呼吸停止 相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍
自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高
严重感染 极度紧张
合并其他器官功能衰竭（血流动力 严重的氧血症（PaCO2＜45 mmHg 学不稳定，消化道大出血/穿孔， ）/严重酸中毒（pH≤7.20） 严重脑部疾病等） 面部创伤/术后/畸形（正压通气） 近期上腹部手术后（尤其是需要 严格胃肠减压者：肠梗阻） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖
无创通气临床应用 孙增涛
机械通气是借助呼吸机建立气道口与 肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和 提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气， 降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴 留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目 的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予 以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、 呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气 的实施方法主要有无创通气和有创通气两 大类。
机械通气的方式
• 有创（正压）机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） • 无创（正压）机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）
英国胸科学会（BTS）无创通气指南
无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效 方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这类病 人的医院都应该具有每天24小时可用的NIV设施。
根据疾病与病人情况决定
IPAP： 一般成人<30cmH2O； 婴儿<25cmH2O。 （上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。初始IPAP8～ 10cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的 IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O, 肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化 2～3cmH2O。
• 虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍， 但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用 范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人 的“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应 施行无创通气以免不必要地增加病人风险。
临床无创通气 clinical non-invasive ventilation-NIV
无创通气的优势
• • • • • • • • • • 减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发症 病情早、中期使用可以阻止病情进展，有效改善愈后 缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率 降低院内肺炎的发生率 减少住院次数 病人舒适性好 使用灵活方便，可间隙使用 保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽 医疗费用明显降低 可进入家庭长期使用