肺痈

4、辨清顺逆： 溃脓期是病情顺逆转折点：
顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味 转淡，饮食知味，胸胁稍痛， 身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐 卧不安， 饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。 5 、知晓特异征候：舌下生细粒、验指螺、验痰
预防与调护
• 凡属肺虚卫外不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居 有节，以防受邪致病； • 原有慢性疾患，肺有痰热者，宜禁烟酒及辛辣食物，以免 积痰生热伤肺。 • 一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或 减轻病情。
护理要求
• 安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情 况，以及咯痰的色、质、量、味。 • 做好防寒保温。在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流； 如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的 危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。 • 饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质。 多吃水果，如柑桔、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化 痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。 • 禁食一切其他刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、 鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。
《本草经疏》六忌八宜
• 忌敛涩、补气、生、燥热、酸、咸。
• 宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、 辛寒。
治法方药
• 《金匮要略》肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成 脓者，桔梗汤主之。 • 《备急千金要方》用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为 后世治疗本病之要方。
辨证要点
1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。 2、确定病性：邪盛的实热证 3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期
蕴生热，蒸化成脓。
各家学说
•《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺， 并与正虚有关。 •《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。 •《医学纲目·卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所 致。”认为饮食不节为其病因之一。 • 清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”
• 清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。
• 清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存 一分肺气”之说。 • 明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段。
病 因
•
1.感受风热 风热——口鼻、皮毛→肺 风寒→肺→未得及时表散→郁而化热 →邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀 (吸入性肺脓肿多属此类因素) 2.痰热素盛
食 疗
• 以润肺养肺、止咳为主
老中医经验
• 叶景华 复方鱼桔汤 • 鱼腥草30克、桔梗15克、黄连5克、黄芩10克、金银花30 克、甘草5克、冬瓜仁30克、生苡仁30克、桃仁10克、象 贝母10克
• 治疗肺脓肿120例
复习思考题
• 1、肺痈的主要特征及病因病机
• 2、肺痈的辨证及治疗 • 3、《金匮要略》中治疗肺痈的方剂有哪些？各自 的适应症如何？
肺 痈
呼吸系统疾病
主要内容
• 了解肺痈的定义及历史沿革
• 熟悉肺痈的病因病机 • 熟悉肺痈的类证鉴别 • 熟练掌握肺痈的辨证论治
• 了解肺痈的演变、预后及预防、调护
定 义
• 癰：腫也。肉部曰：腫，癰也。按腫之本義謂癰， 引伸之爲凡墳起之名句。如上文癅，腫也；痤， 小腫也，則非謂癰也。 • 釋名曰：癰，壅也。氣壅否結裹而潰也。从雝聲。 於容切。九部。
• 治法：排脓解毒。 • 方药：加味桔梗汤加减。
• 桔梗、金荞麦根、黄芩用法
变 证
• 津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生 津。
• 气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄 芪益气托毒排脓。 • 形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧， 大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。
(四)恢复期
案例分析
• 王某，男，37岁。初诊。 • 间歇性寒热，咳嗽已一月。开始突发寒热，无汗，鼻塞， 咳嗽，痰吐粘白，此后胸部作痛，寒热断续不清，入暮为 甚，至晨热平，延至两旬左右，近日发热加重，时时振寒， 左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，舌苔薄黄腻，质 偏红，脉细滑数。 • 疾病诊断 • 分期 • 处方
谢谢聆听！
• • • • •
• • •
饮食不节：平素嗜酒太过 恣食辛辣煎炸炙博厚味 →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈 肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈
现代医学范围
• 肺脓肿。其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺结 核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参 考本篇辨证。
类证鉴别
• 风温 • 风温起病急，发热咳嗽、烦渴伴气急胸痛，经正确及时治 疗多在气分而解 • 肺痈 • 咯吐浊痰，喉中有腥味甚则咯吐腥臭脓血痰 • 身热不退，或退而复升
(二)成痈期
• 主症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿赤便秘，口干咽燥，舌苔黄腻， 脉滑数。 • 治法：清肺解毒，化瘀消痈。 • 方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。 • 千金苇茎汤剂量 • 石膏、知母用法 • 葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法
(三)溃脓期
• 主症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻， 舌质红，脉滑数或数实。）
• 主症+阴虚火旺证或气阴两虚证（盗汗，低烧，午后潮热， 心烦，口燥咽干。气短，自汗面色无华，形体消瘦，精神 委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。 • 治法：清养补肺。 • 方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。 • 阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。 • 气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄 芪、白术、山药、茯苓等。
• 是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、 咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。
• 《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久 久吐脓如米粥者。
历史沿革
• 首见于《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如
米粥者，为肺痈”。
• 病机：《金匮要略》“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤 血脉„„热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。 • 《诸病源候论·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候 皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成 痈，热又加之，积热不散，血败为脓。” • 《柳选四家医案·环溪草堂医案上卷·咳门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久
七、演变及预后
• 凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致 成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。
老人、儿童体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防
其病情迁延不愈或发生变化。
• 如肺痈损伤脉络wk.baidu.com出血量多，则按血证处理；若出血不止，气随血脱，
可导致厥脱。肺痈迁延不愈，导致肺叶痿弱不用，临床表现以咳吐浊 唾涎沫为主症，则形成肺痿。
治疗要点
• 肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。
• 脓未成应着重清肺消痈。 • 脓已成当注重排脓解毒。
（三）基本辨证分型及治疗
• 分期治疗 • 辩证分型
(一)初期
• 主症 + 风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰， 口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑）
• 治法：疏风散热，清肺化痰； • 方药：银翘散加减。 • 银花、连翘、芦根、竹叶、荆芥、薄荷、甘草、 桔梗、芦根 • 辛凉透表 清热解毒
辅助检查
• A、血液学检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，后期 淋巴细胞也有增加， • B、痰液涂片革兰染色检查、细菌培养有助于确定病原体。 如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。 • C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液 平面，或见两肺多发性小脓肿。血、痰、X线摄片等检 查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等 疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要 参考价值。
治疗原则
• 《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热， 救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热， 即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠， 令秽浊脓血日渐下移为妙。”
• 《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者 宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。 • 《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻 之，庶可救疗”。 • 《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。
总 结
• 蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。 • 病位：肺
• 病理性质：邪盛的实热证
• 病理基础：成壅化脓 • 疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期
复 习
• 肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。 • 临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼 为主要特征。 • 蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐是肺痈的主要病机。肺痈 病位在肺，病理性质是邪盛的实热证。病理基础是成壅化 脓。 • 该病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期。 • 肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。 • 脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。
病程进展
• • • • 初起——解散风邪，或实表清肺； 继则——滋养肺阴，或降火益阴； 脓成——平肺排脓； 溃后——补肺健脾
预 后
• 《金匮要略》：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则 死。 • 《张氏医通》：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒， 胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽 不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤， 瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进， 爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者， 不治。”