肿瘤《外科学总论》

肿瘤学总论
昆明医科大学 第一附属医院干疗外科
卜德勇
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教学目的
▪ 1、掌握肿瘤的分类及良、恶性肿瘤 的病理特点、临床表现。
▪ 2、熟悉肿瘤的诊断步骤、预防和治疗 原则。熟悉常见体表肿瘤的诊断
和 治疗。
▪ 3、了解肿瘤的病因、临床分期。
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第一节
概论
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概念
▪ 肿瘤（tumor）：机体在各种致瘤因素作用下，局 部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常 调控导致异常增生而形成的新生物。
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诊断
1、病史 2、体格检查 3、实验室检查 4、影像学检查 5、内镜检查 6、病理学检查
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（一）病史
年龄：
Байду номын сангаас
➢儿童
胚胎性肿瘤、白血病
➢青少年
肉瘤
➢中年以上
癌
病程：
➢良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者,病 程短
➢恶性者：病程短
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（一）病史
家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等
烟与酒：（口腔、食管） 烟与石棉：生产烟、石棉、铀矿（肺、呼吸道） 酒与病毒：（肝）
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长腿孩子更易生癌
▪ 世界癌症研究基金会资助的一项研究表明， 身高与癌症的发生有联系，但原因不明。英 国布里斯托大学社会医学系的研究者们提出 ，孩子在青春期前腿的长度与癌症有关。
▪ 儿童期摄入过高能量，使其将来发生癌症的 危险性提高。
扩散方式：直接蔓延，淋巴转移，血行转 移，种植转移。
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生长方式
膨胀性生长
外生性生长
浸润性生长
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癌症的扩散方式与传播途径
（1）直接蔓延 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散 ，是早期发展的自然途径。 （2）淋巴转移 肿瘤细胞通过淋巴系统传播，极为普通而 重要，分为（区域/跳跃式）淋巴结转移、淋巴管转移。 （3）血行转移 肿瘤细胞经门静脉系统、腔静脉系统、椎 旁静脉系统转移至肝、肺、骨（脊柱、颅骨、骨盆、扁骨） 。也可经动脉系统转移致全身播散到骨、脑。原发灶周围血 液供给丰富与否，与癌的扩散具有一定关系。 （4）种植转移 肿瘤细胞脱落后在体腔、空腔脏器内、针 道或切口部位种植生长。
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可能癌变的良性疾病（癌前病变 ）
▪ 皮肤粘膜：色素痣、慢性溃疡、瘘、粘 膜白斑。
▪ 乳腺：囊性增生症、纤维腺瘤。 ▪ 消化系统：胃溃疡、肝硬变、乙 肝、萎
缩性胃炎。 ▪ 生殖系统：包茎、隐睾、宫颈糜烂、葡
萄胎。
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病理及分子事件
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病理
（一）肿瘤的生长扩散 1.良性肿瘤：膨胀性生长，速度慢，包 膜完整。 2.恶性肿瘤：浸润性生长，速度快，包 膜不完整。
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▪ 淋巴转移：
瀑布式转移 跳跃式转移
肝 ▪ 血行转移：
骨
门静脉系统
腔静脉系统
肺
椎静脉系统
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直 接 蔓 延
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肝癌
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种植性转移
血道转移
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大网膜种植
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癌症转移的主要因素
（1）组织的分化程度：一般癌症的分化程度越低，浸润 性越明显，转移发生也越早。 （2）被转移器官的特点：癌症一般容易转移到血液供应丰 富的器官，如骨骼、肝脏、肺、脑等。 （3）对原发癌的机械刺激：对恶性肿瘤所形成的肿块，尤 其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施 （如穿刺检查）可使癌细胞进入血液系统，有增加转移的危 险。 （4）机体的状态：病人的一般情况差，或者免疫功能低下 。都能增加癌症转移的机会。
▪ 5、出血 ：来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可 直接发现，体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血 便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血 等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。
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临床表现：局部表现（四）
▪ 6、梗阻 ：良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆 道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或 尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。
恶性肿瘤 分化程度低 较快
浸润性
无包膜或包膜不全，与 周围正常组织界限不清 血液供应不足，易发生 坏死破溃
常有直接蔓延及淋巴、 血行、种植转移 进展后引起多种症状， 晚期可出现恶病质
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临床表 现
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临床表现
（一）局部表现
1.肿块：主要表现。 位于体表——常为第一症状。 位于内脏——脏器受压，空腔器官梗阻。
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病因
（一）外界因素 1.化学因素：烷化剂、多芳香烃类化合物、氨基
偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植 物毒素类等。
2.物理因素：电离辐射、异物、慢性炎性刺激和
创伤。
3.生物因素：病毒、霉菌、寄生虫。
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病 因 （二）内在因素
1.遗传因素：无直接证据，有遗传易感性。
2.内分泌因素：雌激素、催乳素、生长激素。
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病理
（二）瘤细胞的分化 1.良性肿瘤：分化成熟，失去或保持 正常的生理功能。 2.恶性肿瘤：分化程度有差异，无氧 代谢为主。
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肿瘤病理-分级
根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程 度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为 临床治疗及预后提供依据 ▪ G-组织病理学分级 ▪ GX：不能判定分化程度
癌前病变史或相关疾患史：
乙肝
肝癌
EB病毒感染
鼻咽癌
萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉
胃
癌
口腔黏膜白斑
癌
个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴
露
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（二）体格检查
▪ 恶性肿瘤已成为常见死亡原因。恶性肿瘤为男性第 二位死因，女性第三位死因。消化系统癌症占60％ 以上。 常见恶性肿瘤如下：
▪ 男性：胃、肺、食管、肝、 肠。 ▪ 女性：胃、宫颈、食管、肝、肺、乳腺。 ▪ 城市：肺，胃，肝，肠，乳腺。 ▪ 农村：胃，肝，肺，食管，肠。
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肿瘤发病率增加的原因
▪ 环境致癌物增多 ▪ 随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的
急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等 目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出 ▪ 人口老龄化 ▪ 肿瘤诊断水平的提高
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类
分
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分
类 根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响
即肿瘤的生物学行为，分为良性与恶性。
良性肿瘤－瘤
来自上皮－癌
恶性 来源于间叶组织者－肉瘤
胚胎性肿瘤－母细胞瘤
沿用传统命名－“瘤”或“病”，恶
▪ 2、淋巴结肿大
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临床表现：局部表现（二）
▪ 3、疼痛 为恶性肿瘤发展后的常见症状之一，也是促使患者 就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨 膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗 阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生 疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重， 变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官 梗阻所致；灼痛常为肿瘤并发感染的表现；放射痛可能为神 经干受累的缘故，但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼 痛或较少疼痛症状，但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出 现压迫性疼痛症状，需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。
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肿瘤的病因
▪ 目前肿瘤的病因尚未完全明了。
▪ 环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响，
80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因 素又分为致癌因素与促癌因素。 ▪ 致癌的过程是机体内在因素与外界因素联合作 用，致使细胞中基因改变并积累的多阶段过程 的结果。即肿瘤是多基因、多步骤发展的疾病 。
▪ 7、其他 ：如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨 肿瘤可引起病理性骨折等。病理性分泌物 ：发生于口、鼻 、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿 瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的 分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌 物行细胞学检查可助诊断，并可借与常见的急、慢性炎症相 鉴别。
▪ G1：高分化（Ⅰ级） ▪ G2：中分化（Ⅱ级） ▪ G3：低分化（Ⅲ级）
▪ G4：未分化
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良、恶性肿瘤的病理区别
细胞分化 生长速度
良性肿瘤 分化成熟 缓慢
生长方式
膨胀性
与周围组织关系 有包膜，瘤体完整，界限清楚
血液供应 转移
血液供应充分，体积增大时无 坏死破溃
无
全身情况
一般不影响全身情况，可能引 起压迫或堵塞的症状
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特殊部位的肿瘤
嗜铬细胞瘤 甲状旁腺瘤 颅内肿瘤 、神经定位
症状
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高血压 骨质改变
颅内高压
断
诊
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诊断
肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病 基本相似。病史和查体为最基本、最重要的 诊断手段，通过全面、系统的病史询问，详 尽细致的查体，必要的化验检查及其他特殊 检查，然后进行综合分析，在不影响肿瘤的 发展和对病人不引起危害的情况下，应尽量 获得病理诊断。
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临床表现：全身表现
▪ 1．乏力或／和消瘦 原因可能是肿瘤生长较快而消 耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精 神因素妨碍休息。
▪ 2．发热 一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被 吸收，或并发感染有关。或因肿瘤代谢率增高所致 。有些肿瘤发热原因不明。
▪ 3．贫血 可能与肿瘤出血或造血功能障碍有关。 ▪ 4．恶病质 为晚期肿瘤全身衰竭表现。
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恶性肿瘤并发症
▪ 上腔静脉综合症 ▪ 恶性体腔积液: 恶性胸水,心包积液,腹水 ▪ 感染,出血 ▪ 高尿酸血症,肿瘤溶解综合症 ▪ 脏器梗阻 ▪ 颅内压增高 ▪ 脊髓压迫症,弥漫性血管内凝血 (DIC)
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临床表现：局部表现（一）
▪ 1、肿块 ：常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿 瘤的重要依据。一般而论，良性肿瘤增长较慢，境 界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动） 。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织 愈着而不易推移，有些境界不清楚。发生于体腔内 深部器官的肿瘤，一般较难发现。无论良性或恶性 肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均 不能控制肿块生长。
性淋巴瘤，白血病等。
交界性肿瘤
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交界性肿瘤
▪ 有的肿瘤形态上属良性，但生长方式为 浸润性生长，切除以后易复发，甚至出 现转移。这种生物行为上处于良恶性之 间的肿瘤为交界性肿瘤，如包膜不完整 的纤维瘤。
▪ 有的肿瘤虽系良性肿瘤，但由于生长部 位与器官特性所致的恶性后果，显示为 恶性生物行为肿瘤，如肾上腺髓质肿瘤 常伴恶性高血压。
▪ 恶性肿瘤的发病率存在地区、人群、性别及 种族的差别。
▪ 地区分布：华南地区---鼻咽癌、华东---肝癌（启 东）、华北---食道癌（扬中、河南林县）
▪ 种族分布：从1988-1991年世界范围看，男性第一 位为匈牙利（246.5/10万）女性为丹麦（139.8/10 万）。
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流行病学
▪ 我国每年平均约有200万人新患癌症，每年约有150 万人死于癌症
3.免疫因素：免疫监视失效、免疫缺陷。
4.胚胎残存组织：畸胎瘤、胚胎癌等。
5.精神因素：影响抵抗癌症侵袭的免疫力。
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生活方式导致的肿瘤
▪ 烟叶：（肺、胰腺、膀胱、肾） ▪ 饮食：硝酸盐、亚硝酸盐、低维生素C、真菌毒素（
胃、肝） 高脂、低纤维、煎或烤焙食物（大肠、胰腺、乳腺、 前列腺、卵巢、子宫内膜） 多种因素：
▪ 特点：不因病因消除而停止生长，不受机体生理调 节，破坏组织和器官。
▪ 基本特征：细胞组织的异型性、浸润和转移。 ▪ 临床特征：形成肿块。 ▪ 生物学特性：自主性、遗传性、诱发新生血管、无
神经、浸润性生长和转移、多原性。
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流行病学
▪ 全世界54亿人口，死于恶性肿瘤者约430万余 人。
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疼痛
1）典型痛：隐痛，钝痛→剧痛， 夜重→昼夜不休
。 2）阵痛：胃肠，胆系梗阻，绞痛。 3）灼痛：合并感染。 4）放射痛：神经干受累。
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临床表现：局部表现（三）
▪ 4、溃疡 ：为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。在体 表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状 ，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组 织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。
2.疼痛：早期不明显，进展期后出现疼痛。 3.溃疡：继发坏死或感染而致溃烂。 4.出血：肿瘤破溃致血管破裂出血。 5.梗阻：阻塞腔道引起梗阻。 6.转移症状：淋巴转移、全身转移等。
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临床表现
（二）全身症状
良性及早期恶性肿瘤：多无全身症状。 中晚期恶性肿瘤：贫血、低热、消瘦、 乏力、恶液质等。
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分类的目的
明确肿瘤性质、组织来源，有助于 选择治疗方案并能提示预后。
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命名
▪ 一般命名：部位＋组织＋瘤或癌 ▪ 临床诊断用名：器官＋肿瘤 ▪ 根据细胞分化程度分：高、中、低（未） 分化癌。
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因
病
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病因
病因
生物因素 外界因素 物理因素
化学因素
内在因素
遗传因素 内分泌因素 免疫因素 胚胎残存组织 营养、微量元素、精神因素