血容量不足

成人容量不足的病因、临床表现和诊断

Author:

Richard H Sterns, MD

Section Editor:

Michael Emmett, MD

Deputy Editor:

John P Forman, MD, MSc

翻译:

陈罡, 主治医师

Contributor Disclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：2017-07 . | 专题最后更新日期：2016-02-29.

引言—在多种临床疾病中，液体丢失降低细胞外液容量，可能损害组织灌注。早期诊断和积极治疗以恢复正常容量可挽救生命。

当含钠液体通过尿液、胃肠道或皮肤丢失或急性滞留于体内“第三间隙”，导致血管内容量减少，可能发生真正的容量不足。

当发生上述液体丢失时，2个因素起防止低血容量发生的作用：

●食物中的钠和水分摄入通常远高于基本需求。因此，除非摄入同时减少(如

有厌食或呕吐)，必须有大量液体丢失才会发生低血容量。

●肾脏通过增加钠和水分重吸收最大程度减少经尿液丢失。

本专题将总结容量不足的病因、临床表现和诊断。该病的治疗参见其他专题。(参

病因—下述解剖部位发生钠和水丢失时可导致容量不足：

●经胃肠道丢失，包括呕吐、腹泻、出血和外引流。

●经肾脏丢失，包括利尿剂作用、渗透性利尿、失盐性肾病和低醛固酮症。

●经皮肤丢失，包括出汗、烧伤和其他皮肤疾病。

●第三间隙滞留，包括肠梗阻、挤压伤、骨折和急性胰腺炎。

经胃肠道丢失—胃、胰腺、胆囊和肠道每日分泌约3-6L液体至胃肠腔内。几乎所有分泌的液体均被重吸收，因此粪便中丢失的液体仅有100-200mL。然而，如果分泌的液体不能被重吸收(如外引流和呕吐)，或者因分泌增多或重吸收减少

导致分泌的液体量超出重吸收能力，容量不足可能会随后发生。胃肠道任何部位的急性出血是导致容量不足的另一个常见原因。

经肾脏丢失—在正常情况下，肾脏的水盐排泌是根据摄入调节的。正常成人中，肾小球毛细血管每日滤过量约为130-180L。超过98%-99%的滤液被肾小管重吸收，最终尿液排出量平均为1-2L/d。因此，肾小管重吸收的小幅度(1%-2%)下降可使水盐排泌增加2-4L，如果该效应不能被补偿，可导致严重容量不足。

利尿治疗和糖尿引起的渗透性利尿是肾脏水盐过度丢失的最常见原因。许多不同

的肾脏疾病中也存在不同程度的钠丢失。例如，大多数肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)小于25mL/min的慢性肾脏病患者在短时间内转变为低钠膳食时，肾脏不能最大限度地保钠。这些患者可能发生10-40mEq/d的强制性钠丢失，

少数患者可能患有严重的失盐性肾病，每日尿液可能强制丢失超过100mEq的钠和2L水。此类患者除非保持高钠摄入，否则可发生为低血容量。严重的失盐性

经皮肤丢失—尽管基础状态下的排汗量较少，但个体在炎热干燥的气候中活

皮肤也是防止间质液体向外环境丢失的屏障。当烧伤或渗出性皮肤病变破坏屏障作用时，可丢失大量液体。

第三间隙滞留—当间质和血管内液体渗入第三间隙，和细胞外液的平衡不能维持时，可发生容量不足。例如，髋部骨折的患者可能失血1500-2000mL进入

临近骨折部位的组织中。尽管这部分液体在数日至数周期间可重吸收入细胞外液，血容量急性降低而未补液可导致严重的容量不足。其他第三间隙液体丢失的

例子包括肠梗阻、重度胰腺炎、挤压伤、出血(如创伤或腹主动脉瘤破裂)、腹膜炎和大的静脉系统阻塞。

临床表现—低血容量患者可出现多种症状、体格检查发现以及实验室异常。

症状可能和容量不足本身相关，如精神不振和体位性头晕；也可能和容量不足的基础原因相关，如呕吐、腹泻或多尿。体格检查可能发现皮肤弹性下降、动脉血压低或体位性低血压，以及颈静脉压下降。低血容量患者可能存在多种实验室检

查异常，包括血清肌酐和血尿素氮(urea nitrogen, BUN)升高、高钠血症或低钠血症、高钾血症或低钾血症以及代谢性碱中毒或代谢性酸中毒。

症状—低血容量患者可能出现3类症状：

●容量不足导致的症状

●和液体丢失原因相关的症状

●可伴随容量不足而出现的电解质和酸碱平衡紊乱所导致的症状

和容量不足相关的症状—低血容量导致的症状主要和组织灌注减少有关。最

早的主诉包括精神不振、易疲劳、渴感、肌肉痛性痉挛以及体位性头晕。更严重的液体丢失可引发腹痛、胸痛或嗜睡和意识模糊，原因分别为肠系膜、冠状动脉或脑血管床缺血。这些症状通常可逆，但若任由低灌注状态持续存在，可能发生组织坏死。

患者也可能报告尿量减少或排尿频率减低。因钠和水亲合，低血容量患者中尿量低(少尿)常见。然而，如果肾脏浓缩功能受损，或分解代谢导致尿素排泄增加，则可能不会出现少尿。

症状性低血容量最常发生于等渗性钠和水不足的患者，此类患者的大多数液体缺乏来自于细胞外液。这和不显性丢失或尿崩症引起的单纯水丢失不同，后两者血

浆渗透压(和钠离子浓度)升高，导致水分沿渗透压梯度自细胞内转移至细胞外液。单纯水分丢失的净结果是，大约2/3的水分丢失源自细胞内液，这种情况被称为“脱水”而非“低血容量”。单纯水分丢失的患者在出现严重细胞外液不足的症状之

和液体丢失的原因相关的症状—低血容量患者常常存在和液体丢失的原因相关的症状。这些症状可能包括呕吐、腹泻、多尿、严重皮肤烧伤，或者在第三间

与电解质紊乱相关的症状—低血容量患者也可能发生多种电解质和酸碱平衡紊乱，取决于丢失液体的成分。更严重的症状和相关异常包括：

还有一种仅发生于原发性肾上腺功能不全患者的症状是极度盐渴求。该病患者经

常有对所有食物(包括通常不加盐的食物)放重盐的病史，甚至有舔舐撒在手上的

体格检查—尽管体格检查相对不敏感且不具特异性，其某些发现可能提示容

身血压和颈静脉压降低。

皮肤和黏膜—捏起正常受试者大腿、腓肠部或前臂皮肤，松开后皮肤将迅速

回复至正常的平整状态。这种弹力特征被称为皮肤弹性，部分取决于皮肤或皮下组织的间质液体容量。间质液体丢失导致皮肤弹性下降，捏起皮肤释放后，皮肤回复平整的速度降低。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可

靠指标。相比之下，皮肤弹力随年龄增长而下降，在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足(见下)。

尽管皮肤弹性下降是反映低血容量的重要临床发现，但正常皮肤弹性不能排除低血容量。这在轻度容量缺乏时、在皮肤非常有弹性的年轻患者中，以及在肥胖患者中尤为如此，因为皮下脂肪的分布使得皮下组织弹性的改变难以发现。