超声检查申请

南方医科大学附属南方医院

样板

超声切面显像（B型）检查申请单

科别：××病室：×××床号：××病案号：××××××旧超声号：××××××姓名：郑××性别：男年龄：60 职业：干部费别：全√半包免

住址：广州市××路××号

简要病史及体征：

乏力、消瘦2月余，近3周来右上腹部胀痛，食欲不振，痛无放射，与饮食无关，无发热及皮肤发黄，大小便颜色如常。

查见消瘦，皮肤及巩膜可疑黄染，心肺未见异常。肝肋缘下4cm，剑突下2.5cm质偏硬。肝区有轻度叩击痛，肝上界于右锁骨中线第5肋间。无腹水征。

主要辅助检查结果：

血生化检查：谷丙转氨酶正常，胆红素20umol/L，甲胎蛋白阳性。

临床诊断：

肝癌？

检查部位及目的：

肝、胆、脾。确定肝脏有无占位性病变及具体部位

申请医师：张××

日期：1999年5月30日

病案检审室拟定

2002年10月