外科危重症患者术后监护
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肾功能：肌酐125μmol/L，尿素氮8.7mmol/L 冠状动脉造影示：前降支中段轻中度狭窄
病例资料
2016-01-26 全麻下行DVR+TVP＋升主动脉包裹+临时起搏器 置入＋ECMO+开胸止血术
2016-01-27 拔除ECMO置管 9: 25撤离ECMO后，出现血压不稳定，循环进行性恶化 13:43予安装IABP1:4辅助治疗 18:10血压57/37mmhg,予胸外按压 18:36血压50/38mmhg,再次胸外按压 19:30重上ECMO,予A-V模式治疗，同时开始床边CRRT
阿拉明2支/50ml微泵，林格氏液 1000ml静滴，万汶500ml静滴
尿量 (ML) 300
350
桡动脉—SBP﹥80mmHg 股动脉—SBP﹥70mmHg 颈动脉—SBP﹥60mmHg
㈡呼吸功能监测
妥善固定气管插管，防止导管脱出或移位；
保持气道通畅，加强胸部物理治疗；
检查双肺呼吸音；观察呼吸频率、节律和深浅；呼吸机是否与病人呼吸同步； 有无异常呼吸；监测动脉血气分析，根据情况调整呼吸机参数
失血的分级(以体重70kg为例）
分 失血量 级 (ml)
失血量占血容 心率 量比例（﹪) (次/分)
血压
呼吸频率(次 尿量
/分)
（ml/h)
ⅰ ＜750
＜15
＜100
正常
＞14-20
＞30
Leabharlann Baidu
神经系统症 状
轻度焦虑
ⅱ 750-1500
15-30
＞100
下降
＞20-30
＞20-30 中度焦虑
ⅲ 1500-2000
原因：
肺部感染（细菌、真菌、病毒） 吸入性肺炎 胸腔积液、气胸 痰液堵塞致肺不张 肺栓塞 镇静镇痛剂使用 胸外科术后胸膜瘘、食道漏 限制性通气障碍 舌根后坠 ARDS（感染、休克、创伤、大量输血等） 心源性肺水肿
㈢出血的观察
外科出血的观察：显性丢失量、
心率、血压、中心静脉压、
尿量、
血常规、红细胞压积、
病例资料
潘** ， 男， 67岁 因“咳嗽咳痰半月，伴活动后气促1周”入院 入院诊断：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全
心功能II-III级 2016-01-20 心超提示：主瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全 升 主动脉瘤样扩张，二尖瓣关闭不全（中重度），三尖瓣关闭 不全（中重度），肺动脉压明显增高左室壁增厚 左室舒张 功能减退
皮肤弹性、口渴等
腹腔出血 胸腔出血
脑出血
消化道出 心包腔出
血
血
㈢出血的观察
显性 隐性
处理原则 保持引流通畅，注意引流液的色、量。 给予止血、 输血、纠正凝血机制等保守治疗。 必要时手术止血
再次手术止血指征（心胸外科） 确认患者存在活动性出血且经保守治疗无效 （胸前闭式引流量术后3小时，每小时大于200ml；呈鲜红色有较多凝血 块；出现血容量不足的表现。）
30-40
＞120
下降
30-40
5-20
萎靡
ⅳ ＞2000
＞40
＞140
下降
＞40
无尿
昏睡
出血部位及失血量估计
按损伤部位
肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
后期疾病康复的关键脏器）胃肠道功能状态、胃粘膜Phi ◆ 四肢皮肤：肢端皮温可能早于血压反映出低灌注状态 ◆ 肾脏：尿量、尿比重 ◆ 内环境指标：血气分析 代谢性酸性物质BE、血乳酸 ◆ 组织耗氧程度：混合静脉血氧饱和度 ◆ 脑功能：脑组织是机体最优先保障的灌注部位，脑部灌注减少引起的脑功能
障碍是机体最晚出现也是最有病理意义的指标
病例资料
2016-02-03 B超提示心功能未见好转，考虑预后较差，与患者家属沟通后， 撤除IABP装置 2016-02-04 12：50撤除ECMO 2016-02-10 临时起搏器保护心率降至70次/分，患者自主房颤心律74-90次 /分。CRRT持续支持治疗。 2016-03-02 经呼吸锻炼，患者脱机，气切处接面罩5L/分吸 氧。 2016-03-17 拔除气切套管，撤除临时起搏器。 2016-03-22 停持续血液净化，改外出血透治疗，无尿。 2016-03-29 患者转入心胸外科病房 2016-07-19 患者康复出院
㈠循环系统功能监测
血容量的变化（总量、晶体与胶体）
心功能问题（避免引起心衰的诱因、尽早发现心衰的先兆、心功能的评估与支持）
心电图监护：观察心率、心律(心肌缺血缺氧、电解质紊乱、代谢紊乱、药物影响） 血压（不能过高或过底）
监测项目
中心静脉压、 肺动脉压、肺动脉嵌压 心输出量、心输出量指数 尿量等变化
术后监护
㈠循环系统功能监测 ㈡呼吸功能监测 ㈢出血的观察 ㈣神经系统功能监测 ㈤维持内环境平衡
术后监护
㈥术后镇静、镇痛管理 ㈦防止感染 ㈧术后的营养支持 ㈨专科情况监测与评估 ㈩各种外科导管的护理 （十一）早期活动
㈠循环系统功能监测
组织脏器灌注
反映机体灌注的指标 ◆ 基础灌注指标：血压（有创动脉血压） ◆ 机体早期灌注不良部位：胃肠道（胃肠道是危重病早期被牺牲的脏器，也是
㈡呼吸功能监测
做好呼吸道湿化； 频繁呕吐和腹胀的病人，行胃肠减压。 拔除气管插管后，指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要时吸痰。
外科手术后的呼吸功能障碍
： 临床表现 呼吸困难（频率与节律改变）、紫绀、SaO2下降
循环系统（心率加快、血压升高） 精神神经系统 血气分析结果
外科手术后的呼吸功能障碍
外科危重症患者术后监护
教学内容
病例介绍 术后监护 加速康复外科（ERAS)
LOREM IPSUM DOLOR
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
心电监护 机械通气 临时起搏器 ECMO CRRT IABP 除颤仪
患者的预后
综合分析
㈠循环系统功能监测 关注血压变化
时间
心率(次/分 血压（mmhg) 治疗措施 钟）
9AM
109
11AM
90
1PM
96
2PM
93
3PM
94
5PM
97
7PM
101
147/62
114/66 100/58 112/52 95/46
133/68 121/58
更换气切套管，力月西5mg 静推 速尿10mg静推 ×2 特苏尼40mg静推
病例资料
2016-01-26 全麻下行DVR+TVP＋升主动脉包裹+临时起搏器 置入＋ECMO+开胸止血术
2016-01-27 拔除ECMO置管 9: 25撤离ECMO后，出现血压不稳定，循环进行性恶化 13:43予安装IABP1:4辅助治疗 18:10血压57/37mmhg,予胸外按压 18:36血压50/38mmhg,再次胸外按压 19:30重上ECMO,予A-V模式治疗，同时开始床边CRRT
阿拉明2支/50ml微泵，林格氏液 1000ml静滴，万汶500ml静滴
尿量 (ML) 300
350
桡动脉—SBP﹥80mmHg 股动脉—SBP﹥70mmHg 颈动脉—SBP﹥60mmHg
㈡呼吸功能监测
妥善固定气管插管，防止导管脱出或移位；
保持气道通畅，加强胸部物理治疗；
检查双肺呼吸音；观察呼吸频率、节律和深浅；呼吸机是否与病人呼吸同步； 有无异常呼吸；监测动脉血气分析，根据情况调整呼吸机参数
失血的分级(以体重70kg为例）
分 失血量 级 (ml)
失血量占血容 心率 量比例（﹪) (次/分)
血压
呼吸频率(次 尿量
/分)
（ml/h)
ⅰ ＜750
＜15
＜100
正常
＞14-20
＞30
Leabharlann Baidu
神经系统症 状
轻度焦虑
ⅱ 750-1500
15-30
＞100
下降
＞20-30
＞20-30 中度焦虑
ⅲ 1500-2000
原因：
肺部感染（细菌、真菌、病毒） 吸入性肺炎 胸腔积液、气胸 痰液堵塞致肺不张 肺栓塞 镇静镇痛剂使用 胸外科术后胸膜瘘、食道漏 限制性通气障碍 舌根后坠 ARDS（感染、休克、创伤、大量输血等） 心源性肺水肿
㈢出血的观察
外科出血的观察：显性丢失量、
心率、血压、中心静脉压、
尿量、
血常规、红细胞压积、
病例资料
潘** ， 男， 67岁 因“咳嗽咳痰半月，伴活动后气促1周”入院 入院诊断：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全
心功能II-III级 2016-01-20 心超提示：主瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全 升 主动脉瘤样扩张，二尖瓣关闭不全（中重度），三尖瓣关闭 不全（中重度），肺动脉压明显增高左室壁增厚 左室舒张 功能减退
皮肤弹性、口渴等
腹腔出血 胸腔出血
脑出血
消化道出 心包腔出
血
血
㈢出血的观察
显性 隐性
处理原则 保持引流通畅，注意引流液的色、量。 给予止血、 输血、纠正凝血机制等保守治疗。 必要时手术止血
再次手术止血指征（心胸外科） 确认患者存在活动性出血且经保守治疗无效 （胸前闭式引流量术后3小时，每小时大于200ml；呈鲜红色有较多凝血 块；出现血容量不足的表现。）
30-40
＞120
下降
30-40
5-20
萎靡
ⅳ ＞2000
＞40
＞140
下降
＞40
无尿
昏睡
出血部位及失血量估计
按损伤部位
肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
后期疾病康复的关键脏器）胃肠道功能状态、胃粘膜Phi ◆ 四肢皮肤：肢端皮温可能早于血压反映出低灌注状态 ◆ 肾脏：尿量、尿比重 ◆ 内环境指标：血气分析 代谢性酸性物质BE、血乳酸 ◆ 组织耗氧程度：混合静脉血氧饱和度 ◆ 脑功能：脑组织是机体最优先保障的灌注部位，脑部灌注减少引起的脑功能
障碍是机体最晚出现也是最有病理意义的指标
病例资料
2016-02-03 B超提示心功能未见好转，考虑预后较差，与患者家属沟通后， 撤除IABP装置 2016-02-04 12：50撤除ECMO 2016-02-10 临时起搏器保护心率降至70次/分，患者自主房颤心律74-90次 /分。CRRT持续支持治疗。 2016-03-02 经呼吸锻炼，患者脱机，气切处接面罩5L/分吸 氧。 2016-03-17 拔除气切套管，撤除临时起搏器。 2016-03-22 停持续血液净化，改外出血透治疗，无尿。 2016-03-29 患者转入心胸外科病房 2016-07-19 患者康复出院
㈠循环系统功能监测
血容量的变化（总量、晶体与胶体）
心功能问题（避免引起心衰的诱因、尽早发现心衰的先兆、心功能的评估与支持）
心电图监护：观察心率、心律(心肌缺血缺氧、电解质紊乱、代谢紊乱、药物影响） 血压（不能过高或过底）
监测项目
中心静脉压、 肺动脉压、肺动脉嵌压 心输出量、心输出量指数 尿量等变化
术后监护
㈠循环系统功能监测 ㈡呼吸功能监测 ㈢出血的观察 ㈣神经系统功能监测 ㈤维持内环境平衡
术后监护
㈥术后镇静、镇痛管理 ㈦防止感染 ㈧术后的营养支持 ㈨专科情况监测与评估 ㈩各种外科导管的护理 （十一）早期活动
㈠循环系统功能监测
组织脏器灌注
反映机体灌注的指标 ◆ 基础灌注指标：血压（有创动脉血压） ◆ 机体早期灌注不良部位：胃肠道（胃肠道是危重病早期被牺牲的脏器，也是
㈡呼吸功能监测
做好呼吸道湿化； 频繁呕吐和腹胀的病人，行胃肠减压。 拔除气管插管后，指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要时吸痰。
外科手术后的呼吸功能障碍
： 临床表现 呼吸困难（频率与节律改变）、紫绀、SaO2下降
循环系统（心率加快、血压升高） 精神神经系统 血气分析结果
外科手术后的呼吸功能障碍
外科危重症患者术后监护
教学内容
病例介绍 术后监护 加速康复外科（ERAS)
LOREM IPSUM DOLOR
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心电监护 机械通气 临时起搏器 ECMO CRRT IABP 除颤仪
患者的预后
综合分析
㈠循环系统功能监测 关注血压变化
时间
心率(次/分 血压（mmhg) 治疗措施 钟）
9AM
109
11AM
90
1PM
96
2PM
93
3PM
94
5PM
97
7PM
101
147/62
114/66 100/58 112/52 95/46
133/68 121/58
更换气切套管，力月西5mg 静推 速尿10mg静推 ×2 特苏尼40mg静推