心绞痛鉴别诊断 (2)

心绞痛鉴别诊断:

1、急性心肌梗死:疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(与)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解,心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死多表现为ST段下移或T波改变),实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)增高。

2、其她疾病引起心绞痛:包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥、重度贫血、甲亢等病均可引起心绞痛。

3、肋间神经痛与肋软骨炎:前者疼痛常累及1-2个肋间,但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸与身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。

4、心脏神经官能症:患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持续(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或经常变动。症状多在疲劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”,常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其她神经症的症状。

5、返流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃酸返流,引起食管炎症、痉挛,表现为胸骨后烧灼感,并可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于饭后平卧位时发生,抗酸药使之缓解。酸滴注试验可重复胸部症状:病人取坐位,插入胃管30分钟,滴入0、1N盐酸(HCL)100滴/分,可使症状再现。

6、食道裂孔疝:常伴胃液返流,其症状类似食管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,有胸骨后堵塞、压迫感,胃肠造影可明确诊断。

7、弥漫性食管痉挛:这就是一种神经肌肉运动疾病,也可伴发于返流性食管炎。症状为胸骨后痛、放射至背部、上肢及下颌,持续数分钟或几小时。疼痛性质可以就是收缩性或锐痛,服用硝酸甘油有效,麦角新碱可诱发,故易疑为心绞痛发作。与心绞痛不同点就是:常于进食尤其冷饮时或饭后发作,发作时有吞咽困难,与劳力无关。食管镜、食管造影、食道压力计监测食道内压力变化可明确诊断。

8、胆绞痛:常突然发病,疼痛较剧烈,一般位于右上腹。如有胆囊炎症,右上腹可有压痛,有时疼痛位于上腹部、心前区,可放射到右肩胛下区,或沿肋缘放射到背部。可伴有巩膜黄染、发热、白细胞增高,腹部B超常可明确诊断。

9、二尖瓣脱垂:常有胸痛及其她神经循环衰弱的表现,心电图可出现ST段下降,多见于II、III、AVF导联,仔细听诊可听到喀喇音及/或收缩期杂音,超声心电图检查可进一步明确诊断。10、心包炎:疼痛位于胸骨部或胸骨旁、心前区,可延及颈部、肩部。疼痛可因咳嗽、深呼吸、平卧位而加重,仔细听诊如发现心包摩擦音,诊断可确立。11、带状疱疹:在出诊前可出现胸痛、局部皮肤过敏,可有发烧、乏力、头痛,4－5天后带状疱疹出现,诊断可明确。12、颈椎骨关节病:疼痛分布与神经走行相符,可引起左上肢疼、胸痛,颈部运动或其她操作可诱发。与体力活动无关,颈椎正侧位X线像可显示颈椎唇样增生、椎间盘突出。

诊断依据:1、患者中老年男性,有高血压病、LDL高、HDL低、TG高,吸烟、肥胖、糖尿病等

冠心病易患因素,2、诱因、部位及放射、性质、持续时间及发作过程、缓解方法,3、发作时心电图,运动平板测验(稳定劳力),动态心电图,冠脉CTA,冠脉介入治疗,4、治疗:1)硝酸酯类,2)B－受体阻滞剂,3)钙拮抗剂,4)阿司匹林+氯吡格雷,5)她汀类药物,6)ACEI,7)冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术

不稳定性心绞痛:＋抗凝治疗

治疗:A:阿斯匹林,ACEI,B:b-受体阻滞剂,戒烟,C:她汀类,控制血压,D:控制血糖,饮食控制,E:健康教育,适当锻炼