N末端B型钠尿肽前体的临床应用

Assess symtoms and signs
Abnormal ECG? Abnormal blood gasses? X-ray congestion? Natriuretic peptides↑ Known heart disease or chronic HF? Yes Evaluate by echocardiography Abnormal Heart failure confirmed Asses type, severity and aetiology using selected investigations Plan treatment strategy Normal No Consider pulmonarydisease
2008
2008 2009
2009
2009 2008 2010
2007 2009
2007 2007
986 ±149 156 584.75 30 488.12±153. ±182.36 27 311.04±163.2 20 83.46±42.2 0 1 196±40 429±119 44．88士8.22
NT-proBNP与BNP的区别
NT-proBNP 76肽 60-120 min 无 稳定性好 否 BNP 32肽 18 min 有 稳定性一般 是
肽链长度 半衰期 有无生物学活性 稳定性
是否受rhBNP药物影响
NT-proBNP检测方法及其正常参考值
电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽, 精密度好,测定结果在各种不同的温度下都 有良好的稳定性,可以适合临床不同的需求.
0.6 0
NT-proBNP >986 ng/L
0.6 400 0
NT-proBNP >986 ng/L
100
200 300 发作天数
100
2Байду номын сангаас0
300
400
发作天数
Januzzi et al, Arch Intern Med, 2006;166: 315
NT-proBNP在AHF治疗监测中的应用
NT-proBNP的临床应用
桂洲医院内一科 曾汇庆
N末端B型利钠肽原
（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）
1988年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑分离 得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的多肽（BNP）。 属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维 持循环系统的容量,渗透压和压力调节的稳定。 在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室 肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心 脏BNP多来自心室，病理情况下更多。 二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中 的BNP/NT-proBNP水平在心力衰竭时显著升高， 作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和 预后评估具有重要的价值。
Evaluation of patients with suspected AHF
2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南： BNP 或NT-proBNP浓度的升高已成为诊断HF 的客观指标，也是HF临床诊断上近几年的一 个重大进展。其临床意义如下：1、HF的诊断 和鉴别诊断：如BNP< 100 ng/L，或NTproBNP< 400 ng/L，HF可能性很小，其阴性 预测价值为90%；如BNP> 400 ng/L，或NTproBNP > 1500 ng/L，HF可能性大，其阳性 预测价值为90%。急诊就医的明显气促患者， 如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可 以除外AHF的可能性。2、HF的危险分层。3、 评估HF的预后。
NT-proBNP>5000ng/L,提示心衰患者短期死 亡率较高
1.00 0.95 累计生存率 0.90 0.85 P<.00001 0.80
Log rank P value <.001
0.75
0.70 0 10
NT-proBNP <5,180 ng/L
NT-proBNP >5,180 ng/L 02 30 40 50 发作天数 60 70 80
张立建
2008
84
2695.5±1940.76 pmol/L
26
305.74±124.0 30 239.±89.76 2 pmol/L pmol/L
处理灰区值
灰区定义为NT-proBNP值处于“排除”和 “诊断”急性心力衰竭截点之间。
按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值 的结果
约20%的患者NT-proBNP值处于灰区。
细菌性败血症 烧伤 ARDS
心脏瓣膜病 心房颤动或扑动
先天性心脏病
卒中
NT-proBNP诊断急性呼吸困难患者流程
患者入院时有急性呼吸困难 病史，体格检查，胸片，ECG, NT-proBNP检测
NT-proBNP >按年龄调整 值
NT-proBNP <300 ng/L
NT-proBNP 灰区
68 48 25 84 62 40 96 70 61 30 62 66
3411
例数 中位 平均数(pg/ml) 例数 平均数 数 (pg/ml) 817.62/273.72pm 60 281.75/82.73 50 188.51/53.4 ol/L pmol/L 2pmol/L 2932.80 ±1808.44 961.10/324.5 2993 ±183 2172 3814.32±1326.2 4 9365.03±8302.1 2 1215±386 359l±2943 1072.67士426.24 1458.62 ±791. 32 52 21 88 54 38 74 60 32 32 36 86 106 197. 09 ±149. 106 68 68.79 ±38.52 282.73 ±239.05 151.50/78.3 50 58.61±31.8 8 18 22.29/6.02
Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330
使用年龄分层的 NT-proBNP截定点可提 高其对AHF诊断的准确性。NT-proBNP最佳 的AHF排除截定点是300 ng/L
敏感性 特异性 最优截点 PPV NPV 准确性 年龄分层 （ng/L） （%） （%）
<50岁
40-65 45-59
>60
66-76
40
79
172
269
144-173
223-306
78
115
225
391
180254
339446
Galasko et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269
NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用
无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力 衰竭急性失代偿，血中NT-proBNP 水平均有 非常显著的升高，上升的程度与心衰的严重程 度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。 NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用
与现行指南的衔接 2008年ESC《欧洲急性与慢性心力衰竭诊 疗指南》：在AHF诊断的最初评估中，测定 BNP或NT-proBNP以排除AHF具有良好的阴性 预测价值，但其证据不及CHF充足。目前尚无公 认的用于诊断AHF的BNP或NT-proBNP参照值。 入院时和出院前BNP或NT-proBNP水平增高具 有重要的预后意义。 2009 年AHA/ACCF《HF指南》：在有呼吸 困难而HF诊断尚未明确的入院患者,采用BNP 或 NT-proBNP检测进行评价是有用的, 但HF的最 后诊断需综合所获得的所有临床资料,而不应仅 根据BNP 或NT-proBNP值作出(Ⅰ类推荐，A级 证据)。
了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴 别诊断很重要
NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断
冠状动脉缺血 心力衰竭病史 心肌疾病
左心室肥厚
肺心病
睡眠呼吸暂停
肺动脉栓塞
肺动脉高压
高排量 (分流) 贫血 肾功能不全
限制性心肌病
心尖球形综合征 心肌炎
中毒, 如化疗
严重疾病
急性失代偿心衰治疗后NT-proBNP下降30%可 能是一个合理的目标
1.0
0.8 累计不住院生存率 0.6 0.4
0.2
0.0 0
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30% 100 时间 (天数) 200
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
NT-proBNP >10000 ng/L
HF可能性很 小建议评估 是否有非心 源性的呼吸 困难原因预 后好
可能为HF 需要结合临 床按需分类 和进行治疗 ，可能早期 出院
很有可能HF 按需分类治 疗如有HF病 史，NTproBNP Δ >25%
很有可能是 严重HF，入 院，严密监 测
NT-proBNP在AHF预后评估中的应用
国外健康人群NT-proBNP参考值
年龄 男性 中位数 97.5th (ng/L) % (ng/L) 54 20 184 100 95% CI (ng/L) 162-206 78-173 中位数 (ng/L) 79 49 女性 97.5th % (ng/L) 268 164 95% CI (ng/L) 228314 150281
ICON研究 （2006年，1256例）
PRIDE 研究
前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急 症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，AHF 患者的NT-proBNP水平远高于非AHF患者（4435
pg/ml vs 131 pg/ml）。
Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948
NT-proBNP、BNP的合成过程
pre-proBNP1-134
proBNP1-108 信号肽 (26 amino acids)
NT-proBNP1-76
BNP1-32
proBNP1-108
Meprin A BNP3-32
BNP7-32
DPP-IV
DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV
急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素
预测因素
NT-proBNP升高 胸片间质水肿 端坐呼吸 袢利尿剂的应用 体检有啰音
OR
44.0 11.0 9.6 3.4 2.4
95% CI
21.0-91.0 4.5-26.0 4.0-23.0 1.8-6.4 1.2-5.2
P值
<.001 <.001 <.001 0.01 0.05
NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用
NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用
NT-proBNP在AHF诊断中的应用
NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的 研究 新西兰Christchurch研究（2003年，205例） 西班牙Barcelona研究（2004年，100例） PRIDE研究（2005年，599例）
年龄(每年)
咳嗽 发热
1.03
0.43 0.17
1.01-1.05
0.23-0.83 0.05-0.50
0.01
0.05 0.03
NT-proBNP诊断心衰准确性优于临 床判断
1 0.9 0.8 NT-proBNP vs 临床判断, P =.006 联合诊断 vs NT-proBNP, P =.04 联合诊断 versus 临床判断, P <.001 联合诊断, AUC=0.96 NT-proBNP, AUC=0.94 临床判断, AUC=0.90
450 900 1800
97 90 85
90
93 82 73
84
76 82 92
88
99 88 55
66
95 85 83
86
50~75岁
>75岁
总共
作者
中国 NT-proBNP 诊断AHF 相关研究 年份 急性心衰 非急性心衰 对照组
例数 中位数 平均数(pg/ml)
2007
崔喜梅 孙国华 杨利 王俊军 陈国锋 李燕 李晶 张绍武 温伟 陈吉威 黎志明 方明
敏感度 (真阳性)
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 0.2 0.4
0.6
0.8
1
1 – 特异性(假阳性)
NT-proBNP的国际合作
1256 位个体, 720 有急性心力衰竭
The International Collaborative of NT-proBNP Study
NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日 常活动影响,一日之中和日间生理波动小。
NT-proBNP的影响因素
年龄
NT-proBNP随年龄升高而升高
性别
在女性中观察到较高的值，但不是主要问题
肾功能
主要对于 CrCl<30 mL/min/1.73m2
肥胖
肥胖人群较低
地域和种族
我国正常人群参考值低于国外报告值
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
NT-proBNP>1000ng/L 提示心衰患者长期死亡率较高
心力衰竭
1
按年龄调整后的生存率 按年龄调整后的生存率
无心力衰竭
1 0.9 0.8 0.7
NT-proBNP <986 ng/L
0.9 0.8 0.7
NT-proBNP <986 ng/L