外科学-围手术期处理
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外科学
围手术期处理
滨州医学院 外科总论教研室
概念
围手术期（the perioperative period）： 从病人决定手术开始，术前期可短至数分 钟,亦可能数周；术后期因不同疾病及术式 而不同。 围手术期处理（perioperative management）： 为病人手术做准备和促进术后康复。
术后处理
（四）活动：
根据病情、尽早活动。
术后处理
（五）饮食：
1、非腹部手术（非胃肠手术） 局麻下小手术：术后即可进食。 手术大、反应重：术后2~3天进食。 全麻：至清醒后4~6小时后 硬膜外麻醉：3~6小时 2、腹部（胃肠）手术： 3天—流质 6天—半流质 9天—普 食
术后处理
（六）拆线 1、时间：头、面、颈部—4~5天；下腹部、会阴 部—6~7天；胸、上腹、背、臀部—7~9天；四 肢—10~12天；减张缝合—14天。 2、切口分类：Ⅰ类—清洁/无菌切口；Ⅱ类—可能 污染的切口或不容易消毒的部位；Ⅲ类—污染切 口，邻近感染区或暴露于污染或感染区的切口。 3、切口愈合分级；“甲”—愈合良好；“乙”— 切口有红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓； “丙”—切口化脓，需切开引流。 如：Ⅰ/甲 Ⅱ/乙
第三节 术后并发症的防治
术后并发症的分类 1、一般并发症 2、特殊并发症
术后并发症的防治
一、术后出血
一般切口出血 特殊部位出血 切口出血、空腔器官内处血、体腔内出 血 措施：严格止血、仔细检查、密切观察、 警惕易出血因素。
术后并发症的防治
二、术后发热与低体温 1、发热 （1）非感染性发热——对症治疗、严密观察、尽 量减少诱发因素。 （2）感染性发热——严格无菌操作，止血严密， 不留死腔，正确应用抗生素，积极防治肺部、尿 路并发症等。 2、低体温：术中体温监测，应用加温装置，术后 注意保暖等。
一般准备
生理准备
（4）营养支持：对较大的择期或限期手术病人， 应提前一周左右给予充足的营养。 （5）胃肠道准备： 术前12小时禁食、术前4小时禁水； 必要时胃肠减压； 胃肠道手术：术前1~2天流质无渣饮食； 伴幽门梗阻者，应术前洗胃；结肠、直肠手术 应术前3天口服抗生素（或同时口服导泻药）， 术前晚上及手术日清晨行清洁灌肠。
第一节 术前准备
外科手术临床分类 （1）急症手术 （2）限期手术 （3）择期手术
一般准备
1、心理准备
术前谈话（知情权） 心理疏导 签署各种知情同意书
一般准备
2、生理准备
（1）适应性训练：体位、大小便、咳嗽、咳 痰、呼吸等；特殊训练：张口呼吸、俯卧 等。 术前两周停止吸烟 （2）输血和输液：根据病情，有备无患。
术后并发症的防治
三、术后感染
1、营养不良： 血浆白蛋白=30~35g/L——饮食补充 血浆白蛋白<30g/L——静脉补充 2、脑血管病： 危险因素：年龄大、高血压、冠心病、 糖尿病、吸烟等。 近期脑卒中者，手术应推迟2周，最好6 周。
（二）特殊准备
3、心血管病： 高血压<160/100mmHg——可行手术 血压过高：药物控制，并稳定在一定水平。 心脏疾病：心脏危险指数（CRIS分级） 4级（≥26分）时，禁忌手术。 近期有心衰、心梗者，应在6周后 手术。
第二节 术后处理
（一）常规处理
1、术后医嘱：及时、正确、规范 2、术后监测 3、静脉输液 4、管道及引流：保持通畅，观察颜色，记引 流量，掌握拔除时间等。
术后处理
（二）卧位
特殊准备根据不同的麻醉、术式、疾 病的性质和全身状况来选择体位
术后处理
（三）各种不适的处理
1、疼痛：谨慎使用镇痛措施。 2、恶心、呕吐 3、腹胀 4、呃逆 分清原因、针对性治疗 5、尿潴留
（二）特殊准备
6、糖尿病： （1）仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。 （2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前 一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前2~3天 停药。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维 持血糖稍高状态。 （3）伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时， 尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。 （4）术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。
一般准备
生理准备
（3）预防感染：①增强体质，避免和纠 正引起抗感染能力下降的因素；②及时 处理已有的感染；③避免与感染患者接 触。④手术区域的清洁；⑤预防应用抗 生素等。
一般准备
生理准备
预防应用抗生素的指Fra Baidu bibliotek：
①涉及感染灶或接近感染区域的手术； ②肠道手术 ③操作时间长、创伤大的手术； ④开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创 伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间 较长；以及难以彻底清创者。 ⑤癌肿手术 ⑥涉及大血管的手术 ⑦需要植入人工制品的手术 ⑧器移植术
（二）特殊准备
7、凝血障碍： （1）仔细询问病史及血化验。 （2）择期手术前应作相应的治疗。 （3）急症手术时，必须输血降制品。
（二）特殊准备
8、下肢深静脉血栓形成的预防： （1）危险因素：年龄>40岁、肥胖、有血栓形 成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻 和血液学异常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋 白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高 粘度综合征）。 （2）预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压 下肢和口服华法令。高危病人可联合应用多种 方法。
（二）特殊准备
4、肺功能障碍： 有肺病史或拟行肺、食管或纵隔肿瘤手术 者——测肺功能。 术前X线透视或拍片 禁烟2周，（6周以上最好） 呼吸功能训练 急性呼吸道感染——推迟至愈后1~2周 阻塞性呼吸道疾病——支气管扩张药，喘息 发作时，应推迟手术。
（二）特殊准备
5、肾脏疾病 危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、 充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹 闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。 最大限度的改善肾功能，避免使用肾 毒性药物。
注意营养及水、电解质平衡。
一般准备
生理准备
（6）其他准备： 失眠、紧张——镇静剂 体温升高、月经来潮——推迟手术 排空尿液 取下义齿 插尿管、胃管等
一般准备
3、完善术前检查 血Rt、尿Rt、血生化、出凝血检查、 肝功、HBV、HCV、HIV等检查 胸透、心电图检查等 其他特殊检查
（二）特殊准备
围手术期处理
滨州医学院 外科总论教研室
概念
围手术期（the perioperative period）： 从病人决定手术开始，术前期可短至数分 钟,亦可能数周；术后期因不同疾病及术式 而不同。 围手术期处理（perioperative management）： 为病人手术做准备和促进术后康复。
术后处理
（四）活动：
根据病情、尽早活动。
术后处理
（五）饮食：
1、非腹部手术（非胃肠手术） 局麻下小手术：术后即可进食。 手术大、反应重：术后2~3天进食。 全麻：至清醒后4~6小时后 硬膜外麻醉：3~6小时 2、腹部（胃肠）手术： 3天—流质 6天—半流质 9天—普 食
术后处理
（六）拆线 1、时间：头、面、颈部—4~5天；下腹部、会阴 部—6~7天；胸、上腹、背、臀部—7~9天；四 肢—10~12天；减张缝合—14天。 2、切口分类：Ⅰ类—清洁/无菌切口；Ⅱ类—可能 污染的切口或不容易消毒的部位；Ⅲ类—污染切 口，邻近感染区或暴露于污染或感染区的切口。 3、切口愈合分级；“甲”—愈合良好；“乙”— 切口有红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓； “丙”—切口化脓，需切开引流。 如：Ⅰ/甲 Ⅱ/乙
第三节 术后并发症的防治
术后并发症的分类 1、一般并发症 2、特殊并发症
术后并发症的防治
一、术后出血
一般切口出血 特殊部位出血 切口出血、空腔器官内处血、体腔内出 血 措施：严格止血、仔细检查、密切观察、 警惕易出血因素。
术后并发症的防治
二、术后发热与低体温 1、发热 （1）非感染性发热——对症治疗、严密观察、尽 量减少诱发因素。 （2）感染性发热——严格无菌操作，止血严密， 不留死腔，正确应用抗生素，积极防治肺部、尿 路并发症等。 2、低体温：术中体温监测，应用加温装置，术后 注意保暖等。
一般准备
生理准备
（4）营养支持：对较大的择期或限期手术病人， 应提前一周左右给予充足的营养。 （5）胃肠道准备： 术前12小时禁食、术前4小时禁水； 必要时胃肠减压； 胃肠道手术：术前1~2天流质无渣饮食； 伴幽门梗阻者，应术前洗胃；结肠、直肠手术 应术前3天口服抗生素（或同时口服导泻药）， 术前晚上及手术日清晨行清洁灌肠。
第一节 术前准备
外科手术临床分类 （1）急症手术 （2）限期手术 （3）择期手术
一般准备
1、心理准备
术前谈话（知情权） 心理疏导 签署各种知情同意书
一般准备
2、生理准备
（1）适应性训练：体位、大小便、咳嗽、咳 痰、呼吸等；特殊训练：张口呼吸、俯卧 等。 术前两周停止吸烟 （2）输血和输液：根据病情，有备无患。
术后并发症的防治
三、术后感染
1、营养不良： 血浆白蛋白=30~35g/L——饮食补充 血浆白蛋白<30g/L——静脉补充 2、脑血管病： 危险因素：年龄大、高血压、冠心病、 糖尿病、吸烟等。 近期脑卒中者，手术应推迟2周，最好6 周。
（二）特殊准备
3、心血管病： 高血压<160/100mmHg——可行手术 血压过高：药物控制，并稳定在一定水平。 心脏疾病：心脏危险指数（CRIS分级） 4级（≥26分）时，禁忌手术。 近期有心衰、心梗者，应在6周后 手术。
第二节 术后处理
（一）常规处理
1、术后医嘱：及时、正确、规范 2、术后监测 3、静脉输液 4、管道及引流：保持通畅，观察颜色，记引 流量，掌握拔除时间等。
术后处理
（二）卧位
特殊准备根据不同的麻醉、术式、疾 病的性质和全身状况来选择体位
术后处理
（三）各种不适的处理
1、疼痛：谨慎使用镇痛措施。 2、恶心、呕吐 3、腹胀 4、呃逆 分清原因、针对性治疗 5、尿潴留
（二）特殊准备
6、糖尿病： （1）仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。 （2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前 一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前2~3天 停药。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维 持血糖稍高状态。 （3）伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时， 尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。 （4）术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。
一般准备
生理准备
（3）预防感染：①增强体质，避免和纠 正引起抗感染能力下降的因素；②及时 处理已有的感染；③避免与感染患者接 触。④手术区域的清洁；⑤预防应用抗 生素等。
一般准备
生理准备
预防应用抗生素的指Fra Baidu bibliotek：
①涉及感染灶或接近感染区域的手术； ②肠道手术 ③操作时间长、创伤大的手术； ④开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创 伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间 较长；以及难以彻底清创者。 ⑤癌肿手术 ⑥涉及大血管的手术 ⑦需要植入人工制品的手术 ⑧器移植术
（二）特殊准备
7、凝血障碍： （1）仔细询问病史及血化验。 （2）择期手术前应作相应的治疗。 （3）急症手术时，必须输血降制品。
（二）特殊准备
8、下肢深静脉血栓形成的预防： （1）危险因素：年龄>40岁、肥胖、有血栓形 成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻 和血液学异常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋 白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高 粘度综合征）。 （2）预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压 下肢和口服华法令。高危病人可联合应用多种 方法。
（二）特殊准备
4、肺功能障碍： 有肺病史或拟行肺、食管或纵隔肿瘤手术 者——测肺功能。 术前X线透视或拍片 禁烟2周，（6周以上最好） 呼吸功能训练 急性呼吸道感染——推迟至愈后1~2周 阻塞性呼吸道疾病——支气管扩张药，喘息 发作时，应推迟手术。
（二）特殊准备
5、肾脏疾病 危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、 充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹 闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。 最大限度的改善肾功能，避免使用肾 毒性药物。
注意营养及水、电解质平衡。
一般准备
生理准备
（6）其他准备： 失眠、紧张——镇静剂 体温升高、月经来潮——推迟手术 排空尿液 取下义齿 插尿管、胃管等
一般准备
3、完善术前检查 血Rt、尿Rt、血生化、出凝血检查、 肝功、HBV、HCV、HIV等检查 胸透、心电图检查等 其他特殊检查
（二）特殊准备