鼻咽癌病历

江苏省人民医院

放射治疗科鼻咽癌入院记录

（第次入院）

科别病区床号住院号姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址：

婚姻：供史者（与患者关系）：

出生地：入院日期：

民族：记录日期：

主诉：

现病史：血涕：无有，发生时间，特征

耳鸣：无有，左右发生时间

听力减退：无有，左右发生时间

鼻塞：无有，左右发生时间

头痛：无有，部位性质发生时间

面部麻木：无有，左右，范围发生时间

复视：无有，左右发生时间

颈部肿块：无有，发现时间增长速度疼痛活检情况

已接受治疗情况：无有已治疗措施疗效评价

其他：

发病以来一般情况：

既往史：平时健康状况良好一般较差

传染病无有确诊时间治疗结果

糖尿病无有（1型2型）高血压病无有（最高达mmHg ）目前治疗情况：

其他慢性病史：

过敏史无有：药（食）物（名称：）

手术无有（年月曾在医院行手术）

个人史：血吸虫疫水接触史无有

吸烟嗜好无有（量支/日×年）饮酒嗜好无有（量两/日×年）

冶游史无有吸毒史无有

婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：子女健康状况：

月经生育史：

家族史：家族中（无有）类似病史，与患者关系：

遗传性疾病史：无有（名称：与患者关系）

恶性肿瘤病史：无有（名称：与患者关系）

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg

H cm W kg SA m2

一般情况：发育（良好中等不良）营养（良好中等不良）

神志（清醒嗜睡昏迷）检查（合作欠合作不合作）

皮肤、粘膜：

浅表淋巴结：

头面部：头颅眼耳

鼻口腔

颈部：外形气管甲状腺颈静脉

胸部：胸廓（正常畸形）肺：呼吸节律（规则不规则）

呼吸音（清晰粗糙）啰音（无有干性湿性部位）心：浊音界（正常扩大）心率次/分节律（齐不齐）杂音（无有）腹部：（平坦膨隆胃型肠型柔软紧张）压痛（无有部位）反跳痛（无有部位）移动性浊音（无有）

肠鸣音（正常活跃亢进减弱消失）

包块（无有部位大小活动度质地）

肝：（未及肋下：cm 剑突下：cm）

质地（软中硬）触痛（无有）

脾：（未及肋下：cm）质地（软中硬）

肾：叩击痛（无有）

脊柱、四肢：畸形（无有）关节活动（自如受限）下肢水肿（无有）

肛门、外生殖器：未查正常异常：

神经反射：

专科检查

鼻咽部粘膜：出血溃疡糜烂分泌物新生物（质地范围）

咽隐窝：正常变浅消失

鼻咽腔：正常狭窄闭锁

颅神经检查：

淋巴结：

其他：

实验室及器械检查

检查项目检查时间检查地点结果

修正诊断：初步诊断：

医师签名：医师签名：

日期：日期：

入院诊断：

医师签名：

日期：