医院患者休克症状护理常规

医院患者休克症状护理常规

休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程，休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段引起死亡。

一、病因与分类

根据病因，休克可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。低血容量性休克包括创伤性和失血性休克两类。创伤性休克常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等；失血性休克常由于有效循环血量锐减引起，如消化道大出血、肝脾破裂出血等；感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起，常见于严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻和败血症等。

二、病理生理

各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害，多系统器官功能障碍或衰竭等，是休克病人死亡的主要因素。

三、临床表现和诊断

根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期。

1.休克代偿期当循环血量的减少低于20%时，由于机体的代偿作用，交感-肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，

兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷,心率和呼吸增快，尿量正常或减少。

舒张压可升高，脉压差减小。此时若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期。

2.休克抑制期病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发劣，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至无尿。若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发劣，虽给予吸氧仍不能改善者，当警惕并发呼吸窘迫综合征。至此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。

四、处理原则

关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。

1.一般紧急措施控制大出血，如加压包扎、扎止血带、上血管钳等，必要时可使用抗休克裤（MAST）；保持呼吸道通畅,呼吸困难严重者，可行气管插管或气管切开术；采取休克体位，以增加回心血量及减轻呼吸困难；另外，还应注意保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用止痛剂。

2.补充血容量补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。输液的种类主要有2种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。研究发现，

3.0%~7∙5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的作用。

3.积极处理原发病由外科疾病引起的休克，如内脏大出血、消化道穿孔、肠绞窄坏死或梗阻性化脓性胆管炎等，在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需在抗体克的同时施行手术，才能有效治疗休克。

4.纠正酸碱平衡失调休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期轻度酸中毒者无需应用碱性药物。休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需应用碱性药物纠正，常用的碱性药物为5%碳酸氢钠溶液。

5.应用血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物。临床常用的血管收缩剂有去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。当血容量已基本补足而病人发劣、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环状态无好转表现时，考虑使用血管扩张剂。常用的血管扩张剂有酚妥拉明、酚苇明、阿托品、山蔗若碱等。休克发展到一定程度都伴有不同程度的心肌损害,应用强心药可增强心肌收缩力，减慢心率。常用多巴胺、多巴酚丁胺等。

6.改善微循环休克发展至弥散性血管内凝血阶段，需应用肝素抗凝治疗。弥散性血管内凝血晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药和抗血小板药物。

7.皮质激素和其他药物的应用对于严重休克及感染性休克病人可使用皮质激素。其他药物包括纳洛酮、依前列醇(PGI2)等也有助于休克的治疗。

五、护理

(一)护理目标

1.恢复有效循环血量，生命体征平稳，挽救生命。

8.呼吸道通畅，呼吸困难减轻。

9.预防感染等并发症。

10动态监测病情，预防多器官功能损伤或衰竭。

11.尽量维护病人身心舒适。

12,预防病人发生意外损伤。

(二)护理措施

休克病人病情严重，应置于重症监护室，专人护理。

1.补充血容量，恢复有效循环血量

(1)建立静脉通道：迅速建立1〜2条静脉输液通道,并连接三通接头。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中心静脉压。

(2)补液护理：一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，避免或减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中心静脉压低时，应加快补液；高于正常值时，应减慢速度，限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭。中心静脉压和肺动脉楔压超过正常值，说明补液过多，应限制输液，以避免肺水肿的发生。反之低于正常值，说明容量不足，可以继续补液。

失血性休克病情危重，必须迅速补充血容量，静脉输血是最快捷、简便、有效的方法。应建立2〜3条静脉通道，最好选用12号粗针头，静脉穿刺困难时，及早选择颈静脉套管针穿刺或静脉切开术，确保在短时间内快速输入所需血液。少量失血（失血IOoOnII左右）、休克较轻的患者，每小时需输血50OnII左右，每分钟滴速控制在100滴左右。中度失血（失血在IOoO〜2000ml）、休克较重的患者，每小时需输血100Oml左右，每分钟滴速保证在200滴以上。大量失血（失血在200OmI以上）、重度休克的病人，除了快速输入全血外，最好再输入浓集的红细胞。如果速度无法达到要求,可使用加压输血器进行加压输血。但要注意，压力不能超过2kPa,以免对血液的有形成分造成破坏。

快速大量输血时，要严密观察患者的反应，如出现胸部紧迫感、呼吸急促，要警惕心脏负荷过重发生心力衰竭。如伤口处异常渗血、静脉穿刺处出血，要警惕有出血倾向。如体温降低、四肢冰冷，注意是否过快输入了冷库血。要及时发现问题，方能避免因快速输血给患者带来的不良后果。

(3)记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。

2.改善病人组织灌注①休克体位将病人的头和躯干抬高20°~30。，下肢抬高15。-20°,可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。若随时有呼吸