2020版：慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识(全文)

2020版：慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识（全文）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周以后形成。其发病率为1/10~13.1/10万人口，随着人口老龄化CSDH的发病率不断升高，80岁以上老年人年发病率可达127/10万人[1,2]。CSDH一般认为由外伤引起，但约50%患者否认外伤史[3,4]。除外伤外，与CSDH 发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：（1）长期应用抗凝和抗血小板药；（2）反复或突然的胸腹压力增高（如难产、便秘）；（3）开颅手术；（4）血液病。

一、CSDH发病机制

CSDH发生、发展及吸收的机制尚不十分清楚。以往对CSDH发病机制进行一系列探讨，桥静脉撕裂出血、渗透压增高、血肿包膜出血和局部纤溶亢进等均被认为与CSDH产生及发展有关，但迄今为止CSDH的发病机制仍不十分清楚[5,6]。近期有证据表明，外伤等原因导致硬膜下腔局部血液和（或）脑脊液聚集，炎性细胞因子和血管内皮生长因子（VEGF）大量分泌聚集，导致血肿壁上幼稚血管的大量增生、血管内皮细胞受损、缝隙连接开放、通透性增高，并导致循环中的物质不断渗漏，血肿逐渐增大[6]。同时，CSDH患者体内存在的可调节T细胞（regulatory T cells，Treg）和内皮祖细胞（endothelia progenitor cell，EPC）等相关抑炎、促修复因素不足，从而导致血肿壁上"幼稚血管新生-内皮细胞损害-血管渗漏"反复出现，可能是CSDH形成的关键因素[5,7,8,9,10]。其他研究证实，

免疫调节异常，血管修复成熟能力下降，以及硬脑膜淋巴系统在CSDH的发生、发展中具有重要作用[11,12,13]。

二、CSDH的临床表现

CSDH是一种颅内出血性疾病，发病隐匿，进展缓慢，当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕或肢体活动障碍等临床表现。CT 扫描和MRI检查可明确诊断，临床上常常根据影像学检查时患者血肿的大小、中线移位程度来评估病情的严重程度。但由于CSDH高发的老年人群常常存在脑萎缩等多种颅内容积代偿因素，致使影像学表现较为严重的CSDH患者往往症状体征轻微（许多患者因此拒绝手术治疗），加之病情进展缓慢，影像学检查难以满足临床动态、反复和及时评估的需要。为了准确及时地评估CSDH患者病情严重程度及其发展趋势，Markwalder团队综合考虑患者临床症状严重程度及意识状态评分，提出了MGS-GCS评分（Markwalder′s Grading Scale and Glasgow Coma Scale），见表1[14]。

表1

MGS-GCS评分系统

推荐意见：建议采用MGS-GCS体系作为CSDH患者病情严重程度的临床评估标准（中证据等级，强推荐）。

大多数CSDH常逐渐增大，随着占位效应增加，患者病情可持续加重，甚至发生脑疝并危及生命（少部分患者经观察和对症治疗，血肿可自然吸收[15]）。对占位效应明显的CSDH患者通常首选手术治疗。临床上常常选用钻孔或锥孔引流术治疗[16]。也有采用小骨窗开颅术或内镜辅助下血肿清除术治疗[17,18]。大多数患者手术治疗效果良好，但仍有部分患者术后复发（复发率最高可达33%[2]），甚至因反复复发不得不接受多次手术治疗或病灶侧硬脑膜中动脉介入栓塞治疗[19]。由于CSDH常见于老年人，患者体弱，基础病较多，手术治疗风险高，常可产生严重并发症甚至死亡（死亡率最高达32%[20]）。有报道，90岁以上CSDH患者无论选择做还是不做手术，总体预后良好率为24%[21]。

三、CSDH的治疗

CSDH药物治疗的目的是改善患者症状体征，促进血肿吸收。药物治疗又可分为对症治疗和促进血肿吸收的治疗。对症治疗目的是为了改善患者的症状体征，为手术或其他治疗创造条件。促进血肿吸收的药物治疗不但能为患者提供一种简便易行且痛苦较小的治疗手段，还可用于防治术后复发，并可为高龄体弱、难以耐受手术或手术治疗失败的患者提供一种安全有效的治疗方法。

促进血肿吸收药物治疗的适应症是：（1）生命体征平稳且MGS-GCS 0~2级；（2）影像学显示中线移位未超过1 cm，无需紧急手术干预的患者；（3）合并多器官衰竭、凝血功能障碍等不适宜手术或拒绝手术的患者；（4）手术治疗后用于防治术后复发等。其禁忌证是：（1）MGS-GCS 3~4级；（2）影像学显示脑组织受压严重、中线移位超过1 cm；（3）

出现意识障碍，恶心呕吐等脑疝前兆；（4）对所使用药物过敏或者具备该药物使用禁忌证。本共识推荐的CSDH治疗药物为阿托伐他汀钙和地塞米松，其相关禁忌证可参照其产品说明，不再赘述。对于接受促血肿吸收的药物治疗2周或2周以上、临床表现及影像学检查仍无明显改善或血肿持续增大或不能耐受药物治疗者应建议改用手术治疗。

1．CSDH的阿托伐他汀钙治疗：

正是基于免疫调节紊乱、血管生成不成熟等假说，抑制过度炎症反应和促进新生血管成熟成为了促进CSDH吸收的治疗策略。脑创伤（traumatic brain injury）的基础研究提示，脑创伤后循环血中EPC动员增加可以促进血脑屏障修复、血管神经单元的建立和颅内血肿的吸收，提高循环血中EPC，可以改善预后[22]。脑创伤患者的临床观察证实，循环血中EPC数量较高的患者预后明显好于EPC数量低的患者[23]。阿托伐他汀钙则被证实具有免疫调节和促血管成熟的双调节作用，可改善TBI 鼠模型的神经症状[22,24]。他汀，即3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A （HMG-CoA）还原酶选择性抑制剂，以往被用于治疗高血脂症。但是研究发现，他汀类药物还可提高循环EPC和Treg水平，具有抑制非特异性免疫炎症反应、促进损伤血管修复、促进人工血管（支架）内皮化等作用，已被常规用于高血压、冠心病的临床治疗。基础研究还发现，应用阿托伐他汀钙可以抑制模型动物CSDH壁上的炎症反应，促进幼稚血管成熟与修复（血管壁平滑肌生成、稳定内皮屏障缝隙连接），加速血肿吸收。但大剂量的阿托伐他汀钙在调动更多的EPC的同时，大幅增加VEGF，组织生长因子β（tissue growth factor-β，TGF-β），基质金属蛋白酶9（MMP-9）