阿片类药物相关性便秘研究进展

护士进修杂志 ２０１４ 年 ９ 月第 ２９ 卷第 １８ 期
起便秘 。 １ ．４ 阿片相关性便秘的特点 阿片类药物的其他 副作用 ，如恶心 、呕吐 、镇静 、尿潴留等 ，可以随着用 药时间的延长 ，副作用可以逐渐耐受 。 但是 ，患者不 会因长期使用阿片类药物而对便秘产生耐受 ，也就 是说 ，便秘不仅出现于用药初期 ，而且还会持续存在 于阿片类药止痛治疗的全过程［５］ 。 所以 ，对于癌痛 患者 ，在治疗疼痛的同时 ，预防和治疗便秘同等重 要。 １ ．５ 对情绪和心理社会功能的影响 经常便秘会 使患者排便艰难 ，坠胀难忍 ，坐卧不安 ，情绪受到很 大的影响 ，从而减少或丧失对治疗的信心 。 最近有 研究表明 ：在女性功能性便秘患者中 ，一般的心理社 会功能如躯体化 、焦虑 、抑郁以及女性社会角色感觉 都有损害［６］ 。 有学者研究病态行为 、感情障碍和胃 肠传输时间的关系 ，发现便秘患者与正常人相比 ，心 理障碍发生率显著增加［７］ 。 这些研究证明行为及心 理因素对肛门直肠的生理功能有较大的影响 。 癌痛 患者在使用阿片类药物治疗疼痛的同时 ，如未积极 预防和处理便秘 ，会严重影响患者的生活质量 ，对治 疗和预后丧失信心 ，降低用药依从性 。
作者简介 ：李之华（１９７５ － ） ，女 ，天津 ，本科 ，主管护师 ，护 士长 ，从事临床护理工作
次除了通常使用的便秘的定义外 ，还包括一种“排便 失败” ，这对于从概念上理解便秘是一个重要的补 充［４］ ，常见于晚期癌痛患者 。 １ ．２ 阿片相关性便秘的评价工具 阿片相关性便 秘的诊断和 疗 效 评 价 均 以 患 者 主 诉 的 症 状 评 估 为 主 。 现有根据患者临床自觉症状制订的已被证实在 ＯＩＣ 患者中应用具有较好信效度的评价量表有
３ 护理
３ ．１ 心理干预 心理护理是便秘护理的首要环节 。
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因排便是在大脑控制下进行的一种神经反射活动 ， 紧张 、焦虑 、恐惧 、悲观等不良心理 ，均可造成或加重 便秘［９］ 。 运用心理沟通技巧［１０］ ，即耐心倾听 ，让患 者讲出内心的切实感受 ，了解其心理变化 ，采取有效 措施 ，解除患者思想顾虑 ，并在日常护理中关心 、体 贴患者 ，向其讲解有关便秘的相关知识 ，使其了解便 秘的原因 、症状 、不良后果及防治措施 ，增强其战胜 疾病的信心 。 ３ ．２ 健康教育 护士应给患者及家属讲解癌痛三 阶梯治疗的有关知识 ，讲解止疼药物可能发生的副 作用及预防方法 。 包括药物使用注意事项 ，如使用 芬太尼透皮贴剂时不能接触热源［１１］ ，防止因皮温升 高 、药效发挥过快 、单位时间内药量过大 ，从而引起 便秘的副作用越大 。 癌痛治疗的用药原则与其它药 物不同 ，加强健康教育 ，摒弃各种认知误区 ，是癌痛 治疗和护理的基础 ，尤其是象芬太尼透皮贴剂这种 特殊用法用药 ，更要加大知识普及 。 ３ ．３ 饮食 鼓励患者多饮水［１２‐１４］ ，多进食富含维生 素和纤维素的食物 ，多吃水果 、蔬菜 。 如芹菜 、山芋 、 韭菜 、菠菜 、玉米 、萝卜等 ，必要时做成菜粥等 ，使食 物纤维在肠道内充分吸收水分而膨胀 ，达到增加粪 便重量和容积 ，从而刺激肠蠕动 ，激发便意和排便反 射 。 恶性肿瘤患者进食量一般较少 ，活动量减少 ，因 此对肠蠕动刺激减弱 ，增加富含纤维素的食物 ，可有 效增加大便量 ，饮用较多温开水可润滑肠道 ，从而缓 解便秘［１１］ 。 ３ ．４ 环境 在保证安全的前提下 ，为患者提供私密 的排便环境［１２‐１３］ ，使其思想放松 ，避免干扰 ；同时嘱 其养成良好的排便习惯 ，有便意时 ，不要忍耐和克 制 ，要集中注意力 ，不要吸烟 ，亦不要同时阅读报纸 或做其他事情等 。 ３ ．５ 药物护理 ３ ．５ ．１ 口服导泻药物 番泻叶已被推荐为治疗阿 片类药物所致便秘的一线用药［７］ 。 番泻叶属刺激性 缓泻剂 ，能增加肠道的推动力 ，对阿片类药物所致便 秘效果较好 。 对于番泻叶的服用时间 ，文献报道不 一 。 马兰［１０］ 每天将 ３ ～ ５ ｇ 番泻叶加 ２００ ｍｌ 开水泡 ３０ ｍｉｎ 后 ，患者清晨空腹顿服 ，效果好 。 不同人群 适用的泻药种类不同［５］ 。 年老体弱的患者适合润滑 性泻药 ，如液体石蜡 、甘油 ；身体强壮者可用容积性 泻药 ，如硫酸镁 、甘露醇 ，用后要大量喝水 ，防止脱 水 ，有器质性梗阻患者禁止使用 ；刺激性泻药起效略
Ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｓｃａｌｅ （ＣＡＳ ） 、Ｐａｔｉｅｎｔ Ａｓ‐ ｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ ｓｙｍｐｔｏｍｓ （ＰＡＣ‐ＳＹＭ 量 表） 、Ｂｏｗ ｅｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ Ｄｉａｒｙ （ＢＦ Ｄｉａｒｙ ） ，这些量表评 价虽准确 ，但存在条目冗长 、填写耗时较长等缺陷 ， 仅 适 用 于 临 床 实 验 设 计 。 由 Ｍ ｕｎｄｉｐｈａｒｍａ Ｒｅ‐ ｓｅａｒｃｈ 机构于 ２００２ 年研制的专用于评价 ＯＩＣ 症状 的 Ｂｏｗ ｅｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ Ｉｎｄｅｘ （ＢＦＩ ）量 表 使 用 简 便 、可 靠 ，临床实用性强 。 在国外 ，该量表已被广泛使用 ， 并有较好的信效度 。 １ ．３ 阿片类药物引起便秘的机制 阿片类药物是 一类重要的镇痛药物 ，通过模拟内源性阿片肽类作 用于阿片受体而起到镇痛作用 ，胃肠道内存在大量 阿片肽 ，当阿片类受体作用于中枢神经系统时 ，主要 产生镇痛作用 ，而在胃肠道激活则使得整个胃肠道 的平滑肌痉挛［５］ ，导致胃排空延迟 ，同时肠道内呈现 高渗状态 ，节律性蠕动及肠管推进性收缩减弱 ，肠排 空时间延迟 ，肛门括约肌痉挛 ，而引起粪便传输减 弱 ；粪便在结肠停留时间过长 ，水份过度吸收 ，粪便 硬结 。 另一方面 ，阿片类受体作用于胃肠道 ，可使胃 肠道腺体分泌减少 ，亦可引起粪便硬结 。 此外 ，排便 反射受大脑排便反射高级中枢控制 ，阿片类物质有 很强的中枢抑制作用 ，使得排便反射不敏感 ，也会引
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护士进修杂志 ２０１４ 年 ９ 月第 ２９ 卷第 １８ 期
·综 述·
阿片类药物相关性便秘研究进展
李之华
（天津医科大学肿瘤医院 ，天津 ３０００６０）
关键词 阿片类药物 便秘 护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｏｐｉｏｉｄ ｄｒｕｇｓ Ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ Ｎｕｒｓｉｎｇ
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慢 ，适合睡前使用 ，但不宜久用 。 必须遵医嘱指导患 者用 药 ，不 能 滥 用 ，防 止 造 成 恶 性 循 环 。 Ｈｒｉｓｔｅｒ 等［１５］ 提出缓泻剂的使用应视为一种短期治疗方法 ， 当增加纤维素饮食及多饮水起效后 ，即停用 。 ３ ．５ ．２ 灌肠 开塞露深部灌肠对阿片类药物致便 秘的疗效显著［１０ ，１６］ 。 方法是将开塞露连接于灌肠 管 ，充分润滑管道 ，从肛门纳入肠道 ７ ～ １０ ｃｍ 。 开 塞露解除便秘的机理是利用药物的高渗作用 ，使水 分进入肠腔而软化粪便 ，同时也可机械性地刺激肠 道平滑肌 ，反射性地引起降结肠 、乙状结肠和直肠收 缩 ，肛门括约肌扩张腹肌和膈肌收缩 ，增加腹压 ，使 粪便排出 。 ３ ．５ ．３ 中药外敷护理 有报道［１０］ ，芒硝放在肚脐 上用热水袋 （４０ ～ ５０ ℃ ）热敷 ２０ ～ ３０ ｍｉｎ ，或取大 黄 、枳实 、薄荷醇等泻下中药膏贴在神阙 、双涌泉穴 上轻轻按压 ６ ｈ［１７］ ，效果显著 。 需注意贴敷部位的 护理 ，应防止烫伤 、过敏 、局部皮肤破损等情况 。 ３ ．６ 联合干预 运动能加快胃肠蠕动 ，促进粪便排 出 。 根据病情不同 ，指导患者采取不同的活动方式 和运动量 。 对能下床活动的患者 ，可指导全身性运 动疗法［１０］ ，如散步 、做体操等 ，根据个人兴趣选择其 一 ，协助患者下床 ，在室内缓慢步行 。 对卧床不能行 动的患者 ，指导其腹部按摩［１４］ ，即取仰卧位 ，曲膝 ， 全身放松 ，依结肠走向环形腹部按摩 ，促进肠蠕动 。 如急性期 、危重期需绝对卧床的患者 ，进行呼吸肌锻 炼［１８］ ，每天午休后平卧或坐位时 ，进行腹式呼吸运 动 ；即吸气时鼓腹并放松肛门 、会阴 ；呼气时收腹并 缩紧肛门 、会阴 ，气呼尽 ，略加停顿 ，再呼吸 ，如此反 复 ６ ～ ８ 次 。 昏迷或有肢体偏瘫不能自主活动者 ，可 由护士协助做被动运动 ，以促进肠蠕动 ，促进排便 。
４ 小结
总之 ，降低使用阿片类止痛药物所致便秘发生 率 ，需要医生 、护士 、患者及家属多方面的参与 ，共同 组成一个防治团队 ，为提高晚期癌症患者的生活质 量一起努力 。 因使用阿片类止痛药物所导致的便 秘 ，与疾病 、病人体质 、既往排便情况 、使用药物等密 切相关 ，个体性强 ，护理中需要因人而异 ，为每个患 者提供最适合的护理措施 ，方能取得满意效果 。 另 外 ，近年来 ，有人已经将院外使用止痛药致便秘的肿
中图分类号 ：Ｒ４７３ ．７３ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１００２‐６９７５（２０１４）１８‐１６８８‐０３
晚期癌症患者中 ５０％ 以上有疼痛 ，癌痛成为一 个全球性的严重公共健康问题［１］ 。 按照 Ｗ ＨＯ 三阶 梯止痛原则进行癌痛规范化治疗 ，能使目前大多数 癌痛患者疼痛得到缓解［２］ 。 阿片类止疼药是治疗癌 性疼痛的常用药物 ，主要包括可待因 、双氢可待因 、 羟考酮 、美沙酮 、吗啡 、芬太尼 、哌替啶（度冷丁）和曲 马多等 。 便秘是各种阿片类镇痛药最常见的不良反 应 ，临床上将此型便秘称之为阿片类药物相关性便 秘 （ｏｐｉｏｄ‐ｉｎｄｕｃｅｄ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ ，ＯＩＣ ） ，是因阿 片与 胃肠道内 μ 受体结合 ，影响胃肠动力及肠液分泌 ， 继而出现的结肠传输减慢及排便反射抑制 ，是药源 性便秘的一种 。 现将阿片类药物相关性便秘的研究 进展综述如下 。
１ 阿片类药物相关性便秘的特点
１ ．１ 便秘的概念 依据 ２００６ 年 ５ 月发布的最新修 订的罗马 Ⅲ ［３］ 有关便秘的诊断标准 ：（１）症状必须包 括以下 ２ 项或 ２ 项以上 ：１）至少 ２５％ 的排便感到费 力 ；２）至少 ２５％ 的排便为干球状便或硬便 ；３ ）至少 ２５％ 的排便有不尽感 ；４）至少 ２５％ 的排便有肛门直 肠梗阻感或阻塞感 ；５）至少 ２５％ 的排便需要手法帮 助（如用 手 指 帮助 排 便 、盆 底 支 持 ） ；６ ）排 便 次 数 ＜ ３ 次／周 ；（２）在不使用泻药时很少出现稀便 ；（３ ） 没有足够的证据诊断肠易激综合征 （ＩＢＳ ） 。 诊断之 前症状出现至少 ６ 个月 ，且近 ３ 个月症状符合以上 诊断标准 。 诊断患者便秘应包括的症状有 ：排便费 力 、硬便 、排便急迫感 、频率改变 、便后不尽感等 。 其