原发性高钠血症病例

原发性高钠血症

病史：患者，男性，14岁，因间断头痛、多饮、多尿2年，乏力、纳差2月于2003年12月18日入院。患者2001年4月某日无明显诱因突然出现多饮、多尿（每日7000ml- 9000ml），夜尿3-4次/晚，伴头晕、头痛，无视野缺损、视力下降和意识障碍。当地医院行头颅CT疑诊“垂体瘤”。先后于同年7月和2003年元月分别行三次γ刀治疗（剂量不详）。放疗后多饮、多尿症状减轻，但口渴感觉消失，并出现头痛加剧伴视物模糊。2月前出现乏力、纳差、畏寒、下肢软瘫两次，伴走路不稳。于当地医院查血钾4.13-5.79 mmol/L，血钠163.7-199.5mmol/L，血氯135.9- 182.3 mmol/L，血BUN 14.2mmol/L，血Cr 93umol/L，血糖正常。考虑有垂体前叶功能减退，给予补充强的松5mg/日和左旋甲状腺素片6.25ug/日，强迫饮水后上述症状和实验室检查无明显好转，为进一步诊治入我院。发病以来精神尚可，无明显反应迟钝、行动迟缓、面容浮肿，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀。家族中无类似疾病史。

体格检查：血压90/60mmHg，脉搏80次/分，身高143cm，体重30Kg，指距138cm，上部量72cm，下部量71cm。神志清楚，对答切题，贫血貌，颜面无浮肿，皮肤弹性好，轻度粗糙。双侧瞳孔等大等圆，视野粗测正常，对光反射存在，心肺腹部无异常。无喉结、胡须、阴毛和腋毛，外生殖器呈幼稚型，阴茎牵长3cm，睾丸约2ml，Tanner分期G1PH1。四肢对称无畸形，肌力V级，双膝腱反射亢进，指鼻试验阴性，病理反射未引出。

实验室检查：性腺激素：LH〈0.01 mIU/ml，FSH〈0.2mIU/ml，PRL 54.8 ug/L，E2 82.9 Pmol/L，T 0.1 nmol/L。甲状腺功能：FT3 2.49 pmol/L（正常范围：2.76-6.3）；FT4 8.97 pmol/L（正常范围：10.42-24.32），TT3 1.02 nmol/L（正常范围：1.01-2.95），TT4 60 nmol/L（正常范围：55.34-160.88），TSH 5.48 mU/L （正常范围：0.35-5.50）。血ACTH8am、0am、4pm均〈2.2pmol/L，血皮质醇8am 7.1nmol/L、0am 8.4nmol/L。24小时尿醛固酮0.6 umol/24h（正常范围：2.77-22.2）。血浆渗透压330-365mOsm/L，尿渗透压280-634mOsm/L。生化：血钠160.0-169.4 mmol/L，血氯115.5-124.3mmol/L，BUN 8.09-9.25 mmol/l/L，血Cr 66.9-88.4 umol/L，血糖5.6mmol/L。

辅助检查：治疗前的垂体影像学资料遗失。垂体MRI示鞍上区肿瘤γ刀治疗后改变，未见明确肿瘤复发征象。

入院后进行垂体前叶功能的评价，继续进行泼尼松5mg/日和左甲状腺素钠片50ug/日激素替代治疗，但患者高钠血症和渴感减退并无改善。在严密监测的情况下，给患者进行了禁水加压试验和水负荷实验。慢性限水时，血渗透压由354 mOsm/L升至365 mOsm/L，尿渗透压由280 mOsm/L升至634 mOsm/L。在禁水加压试验中患者禁饮18小时过程中，血渗透压波动于362-369 mOsm/L，尿渗透压逐渐升高，最高达到420 mOsm/L，皮下注射5单位加压素后尿渗透压进一步增高达857 mOsm/L，提示有ADH分泌的部分缺陷。患者血钠升到163.7-199.5mmol/L和血渗透压高达330-365 mOsm/L时仍无渴感，反应正常，肾脏功能正常，一般状况好，无明显脱水征象。静脉水负荷试验时，血渗透压和血钠逐渐下降，当血浆渗透压为343 mOsm/L和血钠为156.8mmol/L时尿量迅速增多，尿渗透压由587 mOsm/L 骤然降到180 mOsm/L，提示水负荷抑制ADH的释放发生在较高的血浆渗透压水平。最后诊断：1.垂体前叶功能减退；2.原发性高钠血症。除了针对垂体前叶功能低下补充相应的垂体前叶激素如甲状腺激素、泼尼松和雄激素外，我们强制性让患者每日摄水2500ml，给患者分别试用了氢氯噻嗪25mg，2次/日和醋酸去氨加压素0.05mg/晚。口服氢氯噻嗪治疗一周后患者渴感有所恢复，血钠水平和血浆渗透压普遍有所降低。口服醋酸去氨加压素后1周患者的血渗透压和血钠明显下降，尿渗透压渴感有所恢复。嘱患者出院后维持口服醋酸去氨加压素片0.05mg/晚。

专家点评：正常血钠水平的维持有赖于机体体液和渗透压调节机制的正常运行，包括下丘脑口渴中枢的正常反应、视上核与室旁核渗透压感受器的正常运行、ADH的正常合成与释放、肾小管上皮细胞的正常功能和肾上腺皮质的功能等。无论上述调节机制正常还是机制本身异常均可发生血钠异常。临床上一般所见到的高钠血症多是在机体上述调节机制正常的情况下发生的病理性失水和/或失钠状态，此时体液和渗透压调节机制常被激活，患者出现口渴、尿量减少、脉搏加速、血液浓缩和血钠增高等反应。但当上述调节机制出现障碍时也可以出现高钠血症，如尿崩症、单纯渴感减退、尿崩症合并渴感减退、渴感减退伴渗透压阈值升高等这些调节机制异常可重叠发生，在临床上较难鉴别，治疗也有一定困难。凡有颅内手术、外伤、放疗和占位或炎性病变患者出现血钠升高和渴感减退都应高度疑及本病。本患者在血钠160mmol/L以上无口渴感觉、一般情况良好、无脱水体征，这与一般临床所见高钠血症不同，提示患着可能存在体液和渗透压调节机制的异常。禁水加压试验提示患者存在部分性中枢性尿崩症，但患者的临床特征不完全符合中枢性尿崩症，因为典型的中枢性尿崩症会有口渴、多饮、多尿，正常饮水情况下不会出现血钠升高。当中枢性尿崩症未能及时补水时可出现高钠血症，但患者会极度口渴，出现明显的脱水体征。结合患者有渴感消失，提示患者存在原发性高钠血症。在给患者进行的禁水加压试验和静脉水负荷试验中发现患者存在中枢ADH的分泌调节，但调节过程发生在较高的血浆渗透压水平，即患者的感受阈值上升，也支持原发性高钠血症的诊断。更重要的是，临床研究发现患者存在部分性中枢性尿崩症合并中枢渴感减退，这对原发性高钠血症的发病机理是一种新的诠释，同时为临床治疗提供了有力的依据。

由于缺乏对该病的认识，该病的临床漏诊率和误诊率较高，临床上对原发性高钠血症也无成熟的治疗经验，有文献提出氯磺丙脲和氢氯噻嗪可能有效。从原发性高钠血症的发病机制可以理解为部分性尿崩症合并渴感减退的角度看，补充抗利尿激素应是有效的。事实上，我们对患者进行了口服醋酸去氨加压素的治疗，一周后发现患者血渗透压和血钠下降，尿渗透压增高，渴感有所恢复，间接也说明原发性高钠血症的发病机制与中枢性部分性尿崩症有关。以醋酸去氨加压素片治疗原发性高钠血症是在该领域开创性的有益尝试，而且行之有效、安全。