张博士医考红宝书——外科学复习指导41.doc

张博士医考红宝书——外科学复习指导41
卜一单元泌尿、男性生殖系统肿瘤
泌尿男性生殖系统肿瘤在我国最常见的为膀胱癌，其次是肾癌，前列腺癌虽较少见但呈上升趋势。

睾丸肿瘤较少见。

阴茎癌发病率明显下降。

第一节肾癌
肾肿瘤多为恶性肿瘤，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。

临床上较常见的肾肿痛有源白肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾孟肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。

成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2%左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的恶性肿瘤。

一、病理
肾癌是从肾小管上皮细胞发生的实质性恶性肿瘤，乂称肾细胞癌、肾腺癌。

多为单发性, 外有假包膜，切面呈黄色，出血坏死可以形成囊性，可有钙化。

胞浆含胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此胞浆在镜下呆透明状称透明细胞。

此外还有颗粒细胞和梭形细胞。

肿瘤穿透包膜后可经血液和淋巴转移，在肾静脉及腔静脉中形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。

淋巴转移最先到肾蒂淋巳结。

二、临床表现
肾癌高发年龄50〜60岁。

男：女为2： k病变初期可无任何症状，仅经体检发现。

常见症状为血尿、肿块和疼痛。

肿瘤穿入肾盏肾盂会出现间歇性无痛性全程肉眼血尿。

疼痛常为腰部隐痛或钝痛。

血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

肾癌可有肾外表现，如肾癌内致热源引淹低热，肿瘤压迫血管产生肾素引起高血压，此外还有血沉加快、贫血、红细胞增多症等。

部分患者以转移症状就医，如精索静脉曲张、病理性骨折、咯血、消瘦和贫血等。

【真题库】5.肾癌患者出现血尿时肿瘤已
A.累及肾包膜
B.转移至膀胱
C.累及皆周脂肪囊
D.血行转移
E.侵及肾盂肾盏
答案：E
[ZL] 1成人肾肿瘤最常见的症状是
A.腰部包块
B.整部包块
C.高血压
D.精索静脉曲张
E.间断无痛性血尿
答案：E
解析：成人肾肿瘤绝大部分是肾癌，间歇无痛性肉眼血尿为肾癌最常见症状。

[ZL] 2肾肿瘤常见的三大症状是
A.疼痛、包块、低热
B.血尿、疼痛、包块
C.血尿、包块、高血压
D.消瘦、血尿、低热
E.血尿、疼痛、乏力
答案：B
解析：间歇无痛性肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾激。

疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。

故血尿、疼痛和肿块是肾肿瘤常见的三大症状。

三、诊断
肾癌症状多变，容易误诊。

典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时己是晚期。

因此融出现用其他疾病不能解释的全身症状时应考虑到肾癌的可能。

(%1)化验检查除血尿外，尿细胞学检查往往无肿瘤细胞发现。

(%1)B超是重要的过筛及诊断手段。

可显示患肾低回声实性肿块。

囊腔为无网声，错构瘤为强回声。

(%1)X线检查平片可见肾外形增大，不规则，偶可见钙化。

静脉尿路造影肿瘤较小时可无阳性发现。

肿瘤挤压仔盂肾盏时可见肾溢肾盏受压、拉长变形。

病变严重时患皆可不显影，则需作逆行肾盂造影。

CT是诊断肾癌的重要依据，可早期发现肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌瘤、脂肪瘤和肾囊肿，还可显示肿瘤的大小、位置和浸润程度。

在肿瘤较小或难以鉴别时可用血管造影或穿刺活检进行诊断。

【真题库】14.难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检杏方法是(2002, 2003, 2004)
A.静脉尿路造影
B.逆行肾盂造影
C.B超
D.肾动脉造影
E.CT
答案：D (2002, 2003, 2004)
四、治疗
以根治性肾切除为主。

范围包括患肾、肾周筋膜、脂肪囊，同侧肾上腺及肾门淋巳结。

癌栓进入腔静脉应取出。

孤立肾可行单纯肿瘤切除术。

肾癌放疗与化疗效果欠佳，但必要时亦可联合应用。

免疫治疗有一定疗效。

肾癌己有转移并非手术禁忌证。

根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%〜90%；未侵犯肾周筋膜者40%〜80%；肿瘤超出肾周筋膜者仅2%〜20%。

肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自行消退；亦可能有10年以上远期复发者。

【真题库】15.治疗肾癌的主要方法是(2002)
A.单纯肾切除
B.根治性肾切除
C.肾部分切除
D.放疗
E.化疗
答案：B (2002)
解析：治疗肾癌以根治性肾切除为主，范围包括患肾、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺及肾门淋巳结。

肾癌放疗与化疗效果欠佳，但必要时也可联合应用。

肾癌己有转移并非手术禁忌证。

第二节肾盂肿瘤
一、病理
肾盂肿瘤多为移行上皮细胞乳头状癌。

可单发或多发。

肿瘤分化程度和浸润程度差别很大。

由于肾盂壁肌层很薄，淋巴丰富，易发生淋巳转移。

肾孟肿瘤除移行上皮癌外，还有鳞状细胞癌，腺癌，后两种多由于结石及炎症长期刺激所致。

二、临床表现
平均发病年龄55岁。

男：女约2： 1。

早期临床表现为间歇性无痛性全层肉眼血尿。

血块呈条状，排出时可有肾绞痛。

晚期可出现贫血消瘦等症状。

[ZL] 7 肾盂癌最常见症状是
A 高血压
B 腰部包块
C 肾绞痛并有血尿
D 间歇无痛性血•尿
E精索静脉曲张
答案：D
解析：肾盂癌早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶E出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。

三、诊断
阳性体征不明显。

尿细胞学检杏可发现癌细胞。

B型超声可在肾盂内探及低|口|声实性肿物。

尿路造影可见充盈缺损，应与尿酸结石及血块鉴别。

膀胱镜检查应除外膀胱肿瘤，血尿时可见患侧输尿管I I喷血。

逆行插管收集肾孟尿液行细胞学检查，逆行肾盂造影可见充盈缺损。

难以诊断时可用输尿管镜取活检。

CT检查可协助诊断并确定浸润转移程度。

四、治疗
手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开I I部位的膀胱壁。

孤立肾或表浅肾溢肿瘤可局部切除或电灼。

化疗及放疗均不敏感。

肿瘤手术后5年生存率为30%〜60%。

由于病理差异极大，预后也很悬殊。

随诊应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。

第三节肾母细胞瘤
肾母细胞瘤乂称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是婴幼儿最常见的腹部肿瘤。

一、病理
肿瘤由胚胎性肾组织发生，是上皮及间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨、脂肪等。

肿瘤增长极快、柔软；表面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限。

双侧肾母细胞瘤约占5%。

早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏。

转移途径同肾癌。

二、临床表现
多数在5岁以前发病，偶见成年人。

男女、左右侧发病数相近。

早期无症状。

虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。

肿块增长迅速，因很少侵入肾盂肾盏，故血尿不明显。

常见发热及高血压。

血中肾素活性和红细胞生成素高于正常。

【真题库】6.肾母细胞瘤临床表现的特点是
尿痛部
热血C
血腹腹
发贫斜
A.&C-
D.E.答
解析：腹部肿块是骨母细胞瘤最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。

肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。

少数肿瘤巨大，超越腹中线则较为固定。

三、诊断
婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤可能性。

B超、静脉尿路造影、CT等表现类似肾癌。

四、治疗
早期经腹行肾切除术。

配合放疗和化疗可显著提高5年生存率。

巨大肿瘤可术前放疗。

2岁以内局限性肿瘤可不做放疗。

综合治疗2年生存率可达60%〜94%。

2〜3年无复发应认为己治愈。

双侧肾母细胞可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除术。

第四节膀胱肿瘤
膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。

发生率占全身肿瘤的第8位。

病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。

目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

一、病理
膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。

上皮性肿瘤占95%以上, 其中90%为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2%〜3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。

非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。

按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：I级分化良, 好，属低度恶性；TH级分化不良，属高度恶性；■级分化居I、m之间，属中度恶性。

肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润T”；限于粘膜固有层以内E；浸润浅肌层L；浸润深肌层或已穿透膀胱壁L；浸润前列腺或膀胱邻近组织T」。

肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三佑区和顶部，可为多中心。

肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。

淋巳转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巳管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巳管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巳结转移。

血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

【真题库】16.膀胱癌最常见的组织类型是(2002, 2003)
A.非上皮性肿瘤
B.鳞状细胞癌
C.腺癌
D.绒毛膜上皮癌
E.移行细胞癌
答案：E (2002, 2003)
【真题库】19.膀胱肿瘤在病理上最重要的是(2003, 2004)
A.组织类型
B.分化程度
C.病变部位
D.浸润深度
E.生长方式
答案：D (2003,2004)
二、临床表现
膀胱肿瘤高发年龄50〜70岁，男：女为4： 1。

主要表现为问歇性无痛性全程肉眼血尿。

位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。

大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出I I可发生排尿困难和尿潴留。

肿瘤晚期可触及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。

肿瘤广泛浸润时腰龈部疼痛、下肢水肿。

[ZL] 5膀胱肿瘤最常见的临床表现是
A.尿频、尿急、尿痛
B.疼痛+血尿
C.镜下血尿
D排尿困难
E.全程肉眼血尿
答案：E
解析：膀胱肿瘤的主要表现为间歇性、无痛性、肉眼全程血尿。

诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实。

三、诊断
由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑到膀胱肿瘤的可能性。

伴有膀胱刺激症状和尿痛应-与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

尿脱落细胞E找到肿瘤绸胞。

B超检杳可发现0. 5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解羽瘤侵犯的范围与分期。

膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态疆估计浸润程度。

可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

【真题库】4.确诊膀胱肿瘤的主要依据是
A.尿脱落细胞检查
B.B型超声
C.膀胱肿瘤特异抗原
D.膀胱镜
E.尿路造影
答案：D
【真题库】7.膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及
A.粘膜表面
B.粘膜固有层
C.浅肌层
D.深肌层
E.外膜层
答案：B
X线检查排泄性尿路造影观察双肾功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

肾积水或肾显影不良常提示已侵犯输尿管曰。

膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。

CT、MRI 可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。

四、治疗
以手术治疗为主。

（一）手术治疗的选择体积较小或表浅的非浸润性肿瘤多采用经尿道膀胱肿瘤电切术或激光切除术。

体积较大，浸润较深但较局限的肿瘤可采用膀胱部分切除术或全切术。

肿炳大、多发、浸润较深的肿瘤应采用膀胱全切术。

【真题库】18.血尿病人，膀胱镜检见膀胱三角区有 4 cmX5 cm大小肿瘤，无蒂，表面有坏死，活检为T3期，最佳的治疗方案应为
A.化疗+放疗
B.肿瘤切除术
C.膀胱部分切除术
D.膀胱全切除
E.骼内动咏栓塞答案：D
矗析：T3期膀胱癌，侵犯三角区，宜行膀胱全切术。

[ZL16 女性，45岁，肉眼血尿，膀胱镜检见右侧壁有一1 5cmXlcm乳头状新生物, 有蒂，病理检查分期为T 1期，首选治疗方法是A 膀胱全切除
B.化疗
C.电切
D放疗E.膀胱部分切除答案：C 解析：膀胱肿瘤基底窄，有蒂，T 1期膀胱肿瘤应电切。

（二）膀胱内灌注通常应用卡介苗、丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物以预防或延缓膀胱肿瘤的复发。

（三）其他治疗放疗与化疗不敏感，但晚期浸润较深肿瘤术前可选用骼内动脉化疗或放疗。

术后可辅以放疗。

膀胱肿瘤复发率较高，可,高达80%。

表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率为80%,分化较差的仅为40%,浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%〜48%。

（12〜13题共用题干）
56岁，男性患者，自述间歇、无痛性肉眼血尿5个月来门诊就诊。

杏体：一般状态好，轻度贫血貌，双肾未触及，膀胱区叩诊清音。

【真题库】12.该病例临床诊断首先考虑
A.尿路感染
B.前列腺增生症
C.泌尿系结核
D.膀胱结石
E.泌尿系肿瘤，以膀胱肿瘤可能性大
答案：E
铉析：间歇、无痛性肉眼血尿为泌尿系肿瘤的常见症状，而泌尿系肿瘤最常见为膀胱肿瘤。

【真题库】13.该病例首选的简便检查方法是
A.B型超声
B.CT
C.MRI
D.腹部平片
E.肾图
答案：A
第五节前列腺癌
前列腺癌在欧美发病率极高，占男性癌症死亡原因的第二位，仅次于肺癌，但在我国比较少见，近年发病率迅速增加。

前列腺癌的病因不清，98%为腺癌，60%〜70%发生在前列腺外周带，10%〜20%发生在移行带，5%〜10%发生在中央带。

多数为激素依赖型。

前列腺癌可分为四期：I期为前列腺增生手术标木中偶然发现的小病灶，多数分化良好。

II期为局限在前列腺包膜内的前列腺癌。

m期为前列腺癌已穿破包膜，可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道。

IV期有转移，局部淋巳或远处转移灶。

一、临床表现
多数无明显症状，常在直肠指诊、超声波检杏或前列腺增生的标木中偶然发现。

癌肿较大时出现排尿困难、尿潴留和血尿等类似前列腺增生症状。

转移后可出现疼痛，病理性骨折等症状。

二、诊断
直肠指诊，经直.肠B超，血清前列腺特异性抗原（PSA）测定及穿刺活组织检查进行诊断。

直肠指诊可发现前列腺结节，坚硬。

超声可发现前列腺内低网声病灶及其范围。

CT、MRI 和放射性核素骨扫描对于评估前列腺癌浸润及转移程度有重要参考价值。

三、治疗
前列腺增生手术时偶然发现：I期癌一般病灶小、细胞分化好可不作任何处理，应密切观察。

肿瘤局限在前列腺包膜内H期者应行根治性前列腺切除术。

第HI、IV期癌以内分泌治疗为主，如切除双侧睾丸（外科去势），或注射促黄体释放激素激动剂（LHRH—A）,如抑那通等以达到药物去势作用。

必要时配合雄激素拮抗剂如缓退瘤（flutamide）治疗。

肿瘤恶化可应用雌二醇氮芥（estracyt） o局部放疗有利于控制肿瘤发展。

70岁以上高龄患者多不主张行根治性前列腺切除术。

第六节睾丸肿瘤
睾丸肿瘤较少见，是20〜30岁年轻人最常见的实性肿瘤，几乎均为恶性。

病因不清，但隐翠患者发生肿瘤为正常者20〜40倍。

一、病理
睾丸肿瘤中生殖细胞肿瘤占90%〜95%,非生殖细胞肿瘤占5%〜10%。

生殖细胞肿瘤根据细胞分化情况分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，后者包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤。

睾丸肿瘤早期可发生淋巳转移，首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巳结。

绒毛膜上皮癌早期有血行转移。

二、临床表现
精原细胞瘤最多见，常见于30〜50岁，胚胎癌、畸胎癌常见于20〜35岁，绒毛膜上皮癌多见于10〜29岁，卵黄囊肿瘤多见于婴幼儿，偶见于成年人。

症状多不明显，表现为睾丸无痛性肿大，隐睾癌变的表现为隐睾部位腹股沟或腹部肿块。

三、诊断
睾丸肿大、质硬且有沉重感。

附睾及输精管正常，不同于附睾炎、附睾结核、睾丸炎。

透光试验阴性而不同于鞘膜积液。

患者血清中肿瘤标记物可有助于论断。

绒毛膜促性腺激素（IICG）在精原细胞瘤患者中仅5%阳性，胚胎癌者40%〜60%升高，而绒毛膜上皮细胞癌者100%强阳性。

甲胎蛋白（AFP）在卵黄囊肿瘤，胚胎癌者中75%〜90%升高，其余则正常。

四、治疗
手术切除肿瘤。

精原细胞瘤应配合放疗和化疗，非精原细胞瘤在切除肿瘤同时应行腹膜后淋巳结清扫术，术后配合化疗。

5年生存率分别达50%〜100%及30%〜90%。