对ACEIs制剂临床效用的综合评述

%()*+ 制剂在临床实践中的应用，为临床医生提供指南性的标准治疗。文中不仅阐述了各种 %()*+ 制剂的临床作用，而且
比较了各种 %()*+ 制剂对成人高血压、 心衰、 心血管高危、 糖尿病肾病、 非糖尿病肾病或新近心肌梗死患者的功效之间的差别， 以及它们的安全性和副作用之间的差别， 甚至比较了 %()*+ 制剂与其他药物对年龄、 性别和种族不同的人群的治疗作用， 恶性 事件的发生情况等， 为 %()*+ 制剂的广泛应用提供了大量的循证医学证据。 关键词 %()*+； 临床应用； 标准治疗； 循证医学 !"#$ 中图分类号： 文献标识码： % 文章编号： &’#$()&*# （$++*） +,(++,&(+-
男性无症状患者， 改善长期生活质量开搏通优于依那普利。 &’()* 稍优于利尿剂； 对无症状高血压， 没有证据表明哪一个 &’()* 更有优势。 无糖尿病患者， 冠心病合并或不合并高血压、 具有冠心病高危因素， 雷米普利是唯一能降低所有原因死亡率的 & ’()*； 依那普利、 培哚普利、 雷米普利能降低冠心病患者的主要心血管事件。 一项小规模试验显示， 卡托普利降低死亡率显著优于依那普利 （+!,对 +,） 。另一项高质量研究显 示， 对死亡率或血管重建率， 卡托普利与培哚普利没有显著差异； 一项高质量安慰剂对照试验显 、 雷米普利和群多普利降低死亡率和心衰发生率； 依那普利有轻度 示， 卡托普利、 赖诺普利 （- 个月） 增加死亡率的趋势， 但显著降低心衰住院率； 在一项小规模安慰剂对照试验中， 福辛普利有增加死
血管紧张素转换酶抑制剂（%()*+） 通过阻断肾 上腺素醛固酮系统的激活， 除了对血压起到一个重要 的调节作用外，还具有改善心肌梗死后和心力衰竭患 者左室重构的作用， 以及延缓糖尿病肾病进程。美国心 脏协会和美国心脏病学院 （%&%’%((） 推荐 %()*+ 作 收缩性心 为一个标准治疗应用于急性心肌梗死患者-,.、 力衰竭患者 和具有心血管高危风险因素的患者 ， 此
改善心功能 改善心功能， 降低 死亡率 比依那普利降低 死亡率更多， 能改 善心功能。 改善心功能， 降低 死亡率和住院率 对死亡率没有有 改善心功能 改善心功能， 降低 死亡率
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福辛普利
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赖诺普利 培哚普利 喹那普利 雷米普利
心性事件小于 利尿剂
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降低心性事件但对 一项试验显示与安 慰剂无显著差异
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是
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是 是 （&;） 是 （&; 或左室功能不全）
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-作者简介.
刘佳梅， 女， 博士研究生， 主治医师， 研究方向： ACEI s在急性冠脉综合征中的应用
： （010） Tel 86598357
中国药物应用与监测 !""# 年第 $ 期
心力衰竭
改善心功能好， 降低 高质量点对点试验显示， 福辛普利和依那普利对总死亡率的影响没有显著差异， 福辛普利降低住 苯那普利、 卡托普利、 西拉普利、 依那普利、 赖诺普 死 亡 率 和 主 要 心 性 院率和死亡率似乎与剂量有关。多元分析表明， 利、 培哚普利、 雷米普利和群多普利对死亡率或死亡率加住院率的影响没有明显差别， 卡托普利、 事件极好。 依那普利、 雷米普利、 群多普利和赖诺普利的试验证据较多， 苯那普利、 西拉普利、 培哚普利较少； +# 项点对点试验显示， 对心功能的改善和运动耐力的提高， 卡托普利、 依那普利、 福辛普利、 赖诺普 利、 雷米普利和群多普利之间没有显著差别； 目前没有苯那普利、 群多普利、 莫西普利和培哚普利 卡托普利只能降低病程较长的 ) 型糖尿病患者的终末肾病和死亡率，几种 &’()* 可以降低糖尿病 蛋白尿； 对不伴高血压、 各种原因的肾衰， 苯那普利降低终末肾病和肌酐， 尤其对糖尿病肾病； 雷米
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心血管专题
表 ! &’()* 的作用 药物 苯那普利 开搏通 无症状高血压 高血压合并 糖尿病 冠心病病史或心血 管高危 新近心肌梗死 心力衰竭 降低死亡率和住 改善心功能， 降低 死亡率 糖尿病肾病 降低终末肾病及死亡率， 降低 ) 型糖尿 病患 者终 末肾病和死亡率及高血 压发生率
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降低 .)、中 风 和心性死亡等 !阻 于利尿剂、 滞剂。
参考文献
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糖尿病和非糖尿 差 病肾病
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中国药物应用与监测 !""# 年第 $ 期
心血管专题
（除福辛普利）在肾功能不全时都需要调整剂量 （肌 酐清除率%&"’()’*+） 。,-./0 发表后， 3.456 对高血
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多普利的安慰剂对照试验。 3.456 制剂对妇女心力衰竭患者的作用似乎更小， 但是如何发挥不同的作用证据不充足。 3.456 制剂对非 洲美国人的作用与其他种族一样。对老年心衰患者， 赖 诺普利和卡托普利的作用相当，多元分析 &! 个试验， 不同年龄的人群对 3.456 制剂的反应没有明显差别。 综上所述，随着 3.456 制剂在临床上的广泛应 用， 临床医生需要对 3.456 制剂不断加深了解， 质量 高、 规模大、 设计合理的临床试验将为我们提供更完 善的循证医学证据， 更好地指导临床工作。
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降低死亡率
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降低所有原因死亡 大规模高质量试验： 降 率和主要心性事件， 低死亡率和心衰。 另一项研究却没有 有意义的趋势。
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群多普利
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大规模高质量试验： 降 低死亡率和心衰
大规模高质量试 验： 降低死亡率
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表 % &’()* 功效比较 功效比较 高血压 &’()* 间差别的评价 质量生活提高 长期健康状况差 心血管高危 近期心肌梗死 极好 极好 结 果
表 , ;G% 批准的 %()*+ 制剂 药物 苯那普利 卡托普利 西拉普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 莫西普利 培哚普利 喹那普利 雷米普利 群多普利 高血压 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 心衰或心梗后心衰 近期心梗 糖尿病肾病 降低心梗、 中风和死亡的危险 半衰期 （H） 清除
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72:5678） ，赖诺普利（ =7+72:5678） ，莫西普利（ >:1?< 75678）， 培 哚 普 利 （ @1672A:5678）， 喹 那 普 利 ， 雷 米 普 利 （ D3E75678） 和 群 多 普 利 （ BC7235678） （F632A:835678） 。这些药物经 ;G% 批准应用于治疗高 血压、心衰、心肌梗死二级预防和糖尿病肾病。除 卡托普利和赖诺普利外，其他都是前体药物，需要 通过肝脏生物转换而激活。大多数 %()*+ 制剂的半 衰期为 ,"HI,!H，发挥作用时间最短的是开搏通（不 ，最长的是雷米普利 超 过 !H） 和 喹 那 普 利 （ !H） （,/HI,JH） 。%()*+ 主要经肾脏排泄，少数经肝脏代 谢，苯那普利、卡托普利、依那普利和赖诺普利经 肝 脏 代 谢 少 于 其 他 %()*+ 制 剂 。 所 有 %()*+ 制 剂
心血管专题
对 %./01 制剂临床效用的综合评述
刘佳梅， 杨新春（首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心， ,"""!"） 北京，
摘要 美国心脏协会和美国心脏病学院（%&%’%((）推荐 %()*+ 作为一个标准治疗应用于急性心肌梗死患者，收缩性心力
衰竭患者和具有心血管高危风险因素的患者， %()*+ 在心血管疾病方面的应用越来越受到临床医师们的关注。本文通过对 已经上市的 ,, 种 %()*+ 制剂的药理特性，及他们参与的多项大规模临床试验的回顾性研究进行了综合性评述，旨在探讨
外， 美国糖尿病协会推荐， 对糖尿病肾病患者 %()*+
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也应作为标准治疗。 !""$ 年 $ 月，北美上市 ,, 种 %()*+ 制剂：苯那 普利（0123415678） ，卡托普利（(359:5678） ，西拉普利 ，依那普利（)23835678） ，福辛普利（;:+< （(783435678）
压的治疗有了进一步进展， 被列为降压治疗的一线用 药， 尤其是合并心衰、 糖尿病、 慢性肾病、 心血管高危、 心肌梗死和中风病史者。 表 7 列出了 893 批准上市的 3.456 制剂的主要作用和特性。 通过对多项大规模试验的回顾性研究发现 ， 在心
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力衰竭的治疗中， 多数 3.456 制剂的短期效应和副作用 是相似的，几种 3.456 制剂能降低心肌梗死死亡率， 包 括不合并心衰， 合并无症状左室功能不全及有临床症状 的心衰。对主要心血管事件和肾性终点事件， 没有确定 的证据显示它们的长期功效具有差别， 但降低死亡率最 显著的是开搏通、 依那普利和雷米普利。表 ! 具体说明 了各种 3.456 制剂临床作用的循征医学证据。 以上简述了各种 3.456 制剂的临床作用，那么， 对成人高血压、 心衰、 心血管高危、 糖尿病肾病、 非糖 尿病肾病或新近心肌梗死患者， 各种 3.456 制剂间的 功效有差别吗？它们的安全性以及副作用有差别吗？ 3.456 制剂的作用比 对年龄、 性别和种族不同的人群， 其他药物治疗更有效、 恶性事件更少吗？表 & 主要提 供了 3.456 制剂间作用差别的循证医学证据。 目前没有证据显示，某一种 3.456 比其他的 3/ .456 类制剂的不良反应更低。对近期心肌梗死患者， 不良事件的评价质量总体比对临床功效的评价更差。 两项点对点试验并未得出决定性结论， 安慰剂对照试 验也未提供进一步证据。对心力衰竭患者， 没有设计 良好的点对点试验用来评估它们的安全性。 #7 项安慰 剂试验多元分析显示， 各种 3.456 制剂间没有明显的 区别。目前尚没有苯那普利、 群多普利、 莫西普利和培 哚普利的点对点试验， 没有福辛普利、 莫西普利和群
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肾脏， ,,KI,!K胆汁 M#K肾脏 肾脏 N"K肾脏， //K粪便 #"K肾脏， #"K粪便 主要肾脏 ,/K肾脏， #/K粪便 J#K肾脏， !#K粪便 N"K肾脏， /JK粪便 N"K肾脏， $"K粪便 //K肾脏， #NK粪便
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降低微血管 事件等于 ! 阻滞剂
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显著降低死亡率和心衰 发生率
西拉普利 依那普利
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心性事件大于 利尿剂
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心性事件大 于钙拮抗剂 中风和 因 .)、 心绞痛住院 率大于钙拮
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降低主要心性事件
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小规模点对点试验显示 作用大于开搏通， 与安慰 + 项小规模试验显示降 低心衰发生率但对死亡 率没有影响 降低 - 个月死亡率 （一 项高质量大规模试验） 死亡率和血管重建率等