职工医疗保险规定病种
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法职工基本医疗保险是国家规定的一种社会保险，是为了保障职工身体健康而设立的。
在职工基本医疗保险中，有一类特殊病种需要门诊治疗，比如慢性肝炎、糖尿病、高血压等。
为了更好地管理这类病人，制定了职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法。
一、特殊病种的定义特殊病种是指根据职工基本医疗保险目录和政策规定，由城乡居民医疗保险基金负担的疾病、疾病分类、手术操作等。
二、门诊医疗管理1. 取得资格：职工基本医疗保险参保人员需经过社保局和医保中心的审核，并在特定的社区、街道或医疗机构办理相关手续，才具有特殊病种的门诊治疗资格。
2. 门诊医疗费用：基于特殊病种门诊医疗费用实行医疗保险统筹支付和个人自付。
职工基本医疗保险按照目录规定的费用标准支付。
3. 疾病预防管理：对于患有特殊病种的职工，需要定期检查和治疗。
政府和医保部门可以开展一些宣传和教育活动，提高职工对病情的认识和意识，促进预防和早期诊断治疗。
4. 医疗机构管理：特殊病种门诊治疗应该在医保定点机构内进行，医保机构应按照政府的规定和管理要求，设置专门的管理机构或部门来管理和审核特殊病种门诊医疗费用。
三、社保机构的监督工作社保机构应对门诊医疗经费的管理实行专项监督，加大对医疗机构的检查和核查力度，严防医疗机构的违规行为，确保职工的权益得到保障。
总之，职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的实施，加强了对于特殊病种门诊治疗的管理和监督，使得职工得到更好的医疗保障和服务，也为实现全民健康保障打下了坚实的基础。
四、特殊病种门诊医疗质量管理在特殊病种门诊医疗管理办法中，医疗质量是非常重要的考虑因素。
医疗机构需要按照医疗质量标准和指南执行规范的医疗服务流程，确保职工得到安全、有效、及时、人性化的医疗保障。
1.医疗机构质量管理医疗机构通过推进临床路径管理、执行规范化制度、制定评估指标等方式，促进特殊病种门诊医疗服务质量的不断提升。
同时医疗机构应该建立医患合作关系，建立互信互动关系，促进职工和医生之间的沟通，提高医疗服务的质量。
枣庄市市直城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种(计
附件：枣庄市市直城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种（计12大项45种疾病）
第一呼吸系统疾病
1．支气管哮喘
2.慢性支气管炎
3.阻塞性肺气肿
4.支气管扩张
5.慢性肺源性心脏病
第二循环系统疾病
6.高血压伴并发症
7.冠心病、心律失常
8.心脏瓣膜病
9.心肌病
10.慢性心力衰竭
第三消化系统疾病
11.消化性溃疡（胃、十二指肠慢性溃疡）
12.溃疡性结肠炎
13.慢性肝炎
14.肝硬化
第四泌尿系统疾病
15.肾病综合征
16.慢性肾小球肾炎
17慢性肾衰竭
18.尿毒症肾透析
第五血液系统疾病
19.再生障碍性贫血
20.白血病
21血友病
第六内分泌和代谢性疾病
22.甲状腺功能亢进症
23.甲状腺功能减退症
24.糖尿病及并发症
第七结缔组织病和风湿病
25.类风湿性关节炎
26.强直性脊柱炎
27.系统性红斑狼疮
第八神经系统疾病28．颅内肿瘤
29.脑出血
30.蛛网膜下腔出血
31.脑梗塞
32.重症肌无力
33.帕金森综合症
34.癫痫
35.肌张力障碍伴认知功能障碍
第九精神系统疾病
36.精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍37儿童孤独症
38.精神发育迟滞
第十恶性肿瘤
39.各类恶性肿瘤
第十一器官移植
40.器官移植或瓣膜置换术
第十二其他
41.椎间盘突出或椎管狭窄症
42.股骨头缺血性坏死
43.银屑病
44干燥综合征
45多发性肌炎/皮肌炎。
衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法.一、特殊病种范围A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。
B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全.C类病种：血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。
二、申报条件（一)参加城镇职工基本医疗保险；（二)患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）.三、审批程序：（一)市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序:1、适应范围：（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。
(2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。
2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。
3、审批程序：（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。
或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。
身份证复印件。
（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局)医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。
属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理.符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理.不符合特殊病种范围的不予受理。
(3）审核:a、医保科初审.特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报.b、专家审核。
职工医疗保险规定病种
职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录(试行)第一局部：药品综述：1、符合治疗过程中给药途径的调节水均可列入各病种治疗用药X围；2、药品限用X围以省颁《药品目录》为准，并随之调整。
一、恶性肿瘤放化疗用药二、器官移植抗排异三、慢性肾功能衰竭的透析四、血友病五、再生障碍性贫血六、系统性红斑狼疮七、重度精神病第二局部：医疗服务项目综述： 1、符合治疗过程中给药途径的医用材料均可列入各病种治疗医疗服务项目支付X围；2、医用材料限用X围以省颁《医疗服务项目目录》为准，并随之调整。
一、恶性肿放化疗放疗：1、“核素内照射治疗〞6项：分别为省颁《医疗服务项目目录》编码230600003，230600005，230600009，230600010，230600012，230600015；2、“放射治疗计划与剂量计算〞全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2401属下；3、“模拟定位〞全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2402属下；4、“外照射治疗〞全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2403属下；5、“后装治疗〞全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2404属下；6、“模具设计与制作〞全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2405属下；7、“深部热疗〞项目，省颁《医疗服务项目目录》编码240700001，限恶性肿瘤治疗；8、“腹腔恶性肿瘤射频治疗〞项目，省颁《医疗服务项目目录》编码310905024.二、慢性肾功能衰竭的透析临床诊疗“泌尿系统〞5项：省颁《医疗服务项目目录》编码311000001，311000002，311000006，311000007，311000013；三、重度精神病临床诊疗“精神科治疗〞项目：省颁《医疗服务项目目录》编码311503004.。
大连市人力资源和社会保障局关于印发大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法的通知
大连市人力资源和社会保障局关于印发大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法的通知文章属性•【制定机关】大连市人力资源和社会保障局•【公布日期】2011.06.27•【字号】大人社发[2011]111号•【施行日期】2011.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文大连市人力资源和社会保障局关于印发大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法的通知（大人社发〔2011〕111号）各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局、财政局，各有关单位：现将《大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年六月二十七日大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法第一条为进一步加强门诊规定病种管理，根据《大连市人民政府关于印发＜大连市职工基本医疗保险规定＞的通知》（大政发〔2011〕26号），结合实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市统筹区域内职工基本医疗保险参保人员门诊规定病种的管理。
第三条本办法所称门诊规定病种包括病种Ⅰ类和病种Ⅱ类。
（一）病种Ⅰ类1. 甲状腺功能亢进；2. 甲状腺功能低下；3. 肺结核；4. 淋巴结核；5. 下肢静脉曲张；6. 股骨头坏死；7. 复发性阿弗他溃疡；8. 高血压病；9. 冠心病（专指心肌梗塞和心绞痛）；10. 风湿性心脏病；11. 肺心病；12. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）；13. 银屑病；14. 口腔扁平苔藓；15. 侵袭性牙周炎；16. 类风湿性关节炎；17. 慢性病毒性肝炎；18. 糖尿病；19. 系统性红斑狼疮；20. 帕金森氏病；21. 重症肌无力；22. 溶血性贫血；23. 再生障碍性贫血；24. 白塞氏病；25. 肝硬化；26. 伴多发骨折的严重骨质疏松症；27. 原发性骨髓纤维化；28. 慢性肾脏病（CKD）三期及以上；29. 恶性肿瘤；30. 白血病；31. 精神分裂症。
西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定-
西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录暂行规定（１９９９年９月２２日）一、根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。
二、各定点医疗机构在收治符合住院病种目录所列疾病的患者住院时，其病情必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入院指征，不得随意扩大病种，严格界定住院条件。
三、收治住院患者，出院后第一诊断必须符合本住院病种目录，方可列入医疗保险统筹基金支付范围。
四、不属于病种目录范围内的疾病，但因病情严重确需住院治疗而且发生５０００元以上的医疗费用，或门诊发生的癌症化疗、放疗及透析、紧急抢救，经医院出具诊断证明和病情说明等有关资料，经医疗保险经办机构批准后方可由医疗保险统筹基金按比例支付。
五、因公出差、学习、探亲、转外地治疗所发生的住院费用，仍按本规定执行。
应由医疗保险统筹基金支付时，必须附就诊医院开具的住院诊断证明、诊治单据、住院病历（复印件），经医疗保险经办机构审定并符合病种目录所列疾病后，按规定核付。
六、各定点医疗机构不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，不得将住院病种目录以外的病种列入报销范围之内，套取医疗保险统筹基金。
七、医疗保险经办机构要加强对参保人员的住院监督检查，各医院应积极配合，并提供有关资料和证件，凡发现有弄虚作假的，要严格按照有关奖惩办法执行。
八、对未列入住院病种目录的疾病，确因发病率高，各定点医疗机构可提出申请，经劳动、卫生行政部门研究同意后可以增补。
九、与本病种目录相对应的中医诊断名称同属医疗保险统筹基金支付范围。
福建省医疗保障局关于公布职工基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知-闽医保〔2022〕6号
福建省医疗保障局关于公布职工基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知
正文：
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福建省医疗保障局关于公布职工基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知
闽医保〔2022〕6号
各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心：
根据《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）精神，现就调整设定的29个职工医保门诊特殊病种予以公布（详见附件），请各地认真贯彻执行。
附件：职工医保门诊特殊病种种类
福建省医疗保障局
2022年1月13日
附件
职工医保门诊特殊病种种类
1恶性肿瘤门诊化疗和放疗16强直性脊柱炎2重症尿毒症门诊透析治疗17帕金森病3器官移植抗排斥反应治疗18重性精神病4精神分裂症19癫痫病5结核病规范治疗20支气管哮喘6门诊危重病抢救21苯丙酮尿症7慢性心功能衰竭22脑卒中及后遗症8再生障碍性贫血23类风湿关节炎9系统性红斑狼疮24血友病10高血压25慢性肾炎11糖尿病26甲状腺功能亢进12慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）27慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）13肝硬化（失代偿期）28冠状动脉粥样硬化性心脏病14重症肌无力29新冠
肺炎出院患者门诊康复治疗15白内障门诊手术治疗——结束——。
职工医保23种种门诊特殊病准入标准和诊疗目录(文件定稿版)
合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。
冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。
1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。
2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。
3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。
【诊疗项目】1、心电图检查。
2、24小时动态心电图。
3、血糖、血脂检查。
【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。
2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。
渭南市城镇职工基本医疗保险
渭南市城镇职工基本医疗保险门（急）诊和特殊慢性病管理办法第一条为了统一和规范全市基本医疗保险门（急）诊和特殊慢性病的管理服务，保障参保患者的基本医疗待遇，减轻参保患者的门诊医疗负担，根据《陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》（陕人社发［2009］177号）和《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政办发[2010]50号）文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。
第二条门诊紧急抢救病种范围及报销办法（一）门诊紧急抢救病种：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。
（二）报销程序及标准由患者（代理人）持以下资料到所属医疗保险经办机构办理报销手续：1、处方、门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、辅助检查报告、诊断证明、单位证明；2、陕西省各级医院门诊统一收据；3、本人社会保障卡、身份证复印件；4、经审核，对符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人承担30%。
第三条门诊特殊疾病病种是指特定的需长期门诊治疗、费用较高的部分慢性疾病。
第四条统一纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种（15种）及诊断准入标准：1、恶性肿瘤门诊放化疗诊断标准：a、经病理诊断、手术探查等确诊为恶性肿瘤患者；b、不能手术的门诊治疗或手术后的放化疗患者。
2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析诊断标准：a、有慢性肾脏病病史资料、症状及体征；b、近期三个月内检查肾小球滤过率＜20ml/min,血清肌酐＞422umol/L，尿素氮＞20mmol/L。
3、器官移植术后服用抗排斥药诊断标准：主要依据器官移植手术住院病历及医学专家的治疗方案。
4、糖尿病诊断标准：①有多尿、多饮、多食、消瘦、体重减轻症状，随机血糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）或血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；②合并以下并发症之一者：a、糖尿病并发心血管的症状、体征及有关检查呈阳性；b、糖尿病并发肾病的症状、体征及有关检查呈阳性；c、糖尿病并发视网膜病变；d、糖尿病足。
城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定
城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定一、门诊规定病种实行定额管理对定点医疗机构治疗门诊规定病种医疗费用的结算实行定额管理，采取总量控制，单病种定额、多病种综合定额管理与质量考核相结合的结算方式，按月结算、年终统算。
（一）定额分类1.单病种定额实行单病种定额管理的病种有：恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病及眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）。
按病种每年核定定额一次。
2.多病种综合定额对实行单病种定额管理以外的其它门诊规定病种实行多病种综合定额管理，按人每年核定定额一次。
3.定额范围单病种定额和多病种综合定额均不含基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围（以下简称三大目录）外的费用、三大目录内个人自付的部分、起付标准以下部分、统筹基金支付范围内按比例个人负担部分、大额医疗费救助个人负担部分和超过大额医疗费救助最高限额的费用。
（二）门诊规定病种医疗费用的结算1. 每个医疗年度初，市医疗保险经办机构根据相关规定和要求，确定各定点医疗机构门诊规定病种年初定点人数和年度定额。
每月核定门诊规定病种人数增减情况后，以每月实际定点人数乘以月度定额（年度定额÷12）确定各定点医疗机构月度总定额。
医疗年度末以各月度总定额相加确定年度总定额。
2. 医疗年度末，市医疗保险经办机构根据定点医疗机构全年统筹金应拨付数额，与年度总定额比较并按结算标准调整后，确定全年实际支付数额，比较各月实际支付数额，多退少补。
二、门诊规定病种定点医疗机构的选择门诊规定病种实行“单定点”管理。
门诊规定病种参保人在一个医疗年度内只能选择一家定点社区卫生服务机构或定点医院进行诊疗。
三、对部分可以治愈的门诊规定病种设立医疗期暂对以下门诊规定病种设立医疗期：1. 结核病的医疗期为2年；2. 甲状腺功能亢进症的医疗期为3年；3. 结石病（泌尿系结石、消化系结石）的医疗期为2年（如在2年医疗期内已碎石或排石成功的，即时停止待遇）；4. 消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）的医疗期为1年；5. 椎间盘突出症的医疗期为1年。
潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定
潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定第一条为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种的管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条本规定所称门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市劳动保障行政部门确定，在门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
第三条参加本市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员，可申请享受门诊特定病种待遇。
第四条基本医疗保险门诊特定病种范围包括：（一）高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）；（二）糖尿病；（三）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）；（四）肝硬化（失代偿期）；（五）类风湿性关节炎；（六）系统性红斑狼疮；（七）再生障碍性贫血；（八）帕金森病；（九）精神分裂症；（十）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（十一）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（十二）血友病；（十三）癫痫；（十四）白内障（手术）；（十五）泌尿系结石（体外碎石）；（十六）恶性肿瘤；（十七）器官移植术后（抗排异反应治疗）；（十八）慢性肾功能不全（失代偿期）；（十九）血管炎；（二十）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；（二十一）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）。
根据基本医疗保险统筹基金的承受能力，门诊特定病种范围可作适当调整。
第五条需享受门诊特定病种待遇的参保人，应当携病历及相关资料向参保地社会保险经办机构提出申请，并到指定的门诊特定病种诊断机构体检，由两名相关专业副主任医师职称以上的医师在诊断结论上签名确认，同时由该诊断机构医务部门加盖公章。
参保人凭门诊特定病种诊断机构诊断结论、病历及相关资料，到社会保险经办机构办理审核、确认享受门诊特定病种待遇的有关手续。
门诊特定病种诊断机构原则上应为二级以上综合性的基本医疗保险定点医疗机构，具体由市社会保险经办机构确定。
第六条社会保险经办机构应建立对享受门诊特定病种待遇参保人的复查制度，复查结果作为参保人继续享受门诊特定病种待遇的依据。
(金融保险)淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定(淮人社秘
（金融保险）淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定（淮人社秘淮南市人力资源和社会保障局文件淮人社秘〔2010〕97号关于印发《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》的通知各有关单位：现将《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年四月三十日淮南市人力资源和社会保障局2010年4月30日印发共印300份淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定第一章总则第一条为保障广大参保职工的基本医疗需求，减轻患有门诊规定病种参保职工的医疗负担，根据《淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本规定。
第二条患有门诊规定病种的参保职工实行“三定”制度，即定病种、定药品和定医院。
第三条参保职工患下列疾病经申请批准后，其门诊医疗费用可纳入职工医保统筹基金支付范围：(一)慢性肾功能不全：(二)器官移植术后抗排异治疗；(三)恶性肿瘤；(四)冠心病；(五)高血压病III期；(六)糖尿病(有并发症之一)；(七)精神疾病恢复期；(八)系统性红斑狼疮；(九)帕金森综合症；(十)再生障碍性贫血；(十一)肝硬化；(十二)重症肌无力；(十三)血友病；(十四)类风湿性关节炎；(十五)肺心病(含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘)；(十六)脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)；(十七)慢性前列腺炎；(十八)慢性盆腔炎。
第二章申报、鉴定、发证程序第四条门诊规定病种实行申报制度。
每位参保职工可以申报一至二个病种。
第五条参保职工患有肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病的申报时间为每月上旬。
参保职工患有其他十八种疾病的，申报时间为每年10月10日至30日。
第六条参保职工患第三条门诊规定病种的，由本人或监护人填写《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》(以下简称申请表)上报职工所在单位，由单位统一汇总后在规定时间内，到市人力资源和社会保障局医疗保险业务服务大厅专设窗口申报，其中异地安置人员另需提供《异地安置证》复印件和既住该病种住院病历复印件，表样可在淮南市人力资源和社会保障局网站(网址为)上下载或到市人力资源和社会保障局医疗保险科领取。
职工医疗保险特殊慢性病病种与诊断标准
职工医疗保险特殊慢性病病种与诊断标准1、糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）（1）符合糖尿病的诊断标准。
（2）合并四肢动脉病变，超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄达≥50%,或局部足趾坏疽,截趾、截肢。
（3）合并肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。
尿蛋白定性阳性，尿蛋白排泄率＞200mg/min(尿白蛋白排出量＞300mg/24h,或蛋白总量＞0.5g/24h),伴高血压、浮肿低蛋白血症、贫血、管型尿等。
（4）合并视网膜病变Ⅲ期以上（含Ⅲ期），需提供眼底照相的影像记录。
*必须具备（1）+(2)、（3）、（4）项中的任何一项。
2、肝硬化失代偿期（含原发性胆汁性肝硬化）（1）符合肝硬化的诊断标准。
（2）双下肢浮肿；腹水；出血征象。
（3）超声影像示肝硬化失代偿、腹水。
*必须具备（1）+（2），（3）项中任何一项，酒精型肝硬化除外。
原发性胆汁性肝硬化（1）符合胆汁淤积的临床表现（皮肤瘙痒，肝大，出现黄疸瘤）和生化表现（胆红素明显增高，谷氨酰转肽酶等明显增高）。
（2）免疫球蛋白Igm增高明显，抗线粒体抗体、抗平滑肌肌抗体等阳性。
（3）肝穿刺病历活检确诊的。
*必须具备（1）+（2），或（1）+（3）项。
3、系统性硬化病（1）皮肤硬化和手指屈曲性挛缩、畸形或指、趾末端溃疡或瘢痕形成。
（2）雷诺氏现象。
（3）多发性关节痛或关节炎。
（4）内脏器官纤维化。
（5）食道下部扩张和收缩功能低下。
（6）血沉加快，血清A/G比值降低，补体含量下降，抗RNP抗体、抗核抗体、RA阳性，肌酶谱增高。
（7）病理所见①前膊伸侧皮肤活组织检查显示本病特有的胶原纤维肿胀或纤维化。
②血管壁显示上述类似的变化。
*上述病例具备病理所见①或②，或（1）—（6）项中3项以上者为确诊病例。
4、重症肌无力（含运动神经元病）（1）临床特征是受累骨骼肌异常，表现为易疲劳，肌无力朝轻夕重，重者可出现肌无力危象。
（2）肌疲劳试验阳性。
令患者做受累肌肉的重复或持续性活动收缩，出现暂短性所检肌肉无力加重。
济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种就医条件
济南市城镇职⼯基本医疗保险门诊规定病种就医条件对于济南市城镇职⼯基本医疗保险门诊规定病种就医条件的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
办事机构：济南市医保办申报条件：济南市职⼯医保门诊规定病种⽬录：1、恶性肿瘤的治疗;2、尿毒症患者的透析治疗;3、器官移植患者的抗排异治疗;4、系统性红斑狼疮;5、精神病;6、糖尿病;7、⾼⾎压;8、肺⼼病;9、冠⼼病;10、脑出⾎、脑梗塞、脑栓塞;11、慢性病毒性肝炎;12、肝硬化;13、再⽣障碍性贫⾎;14、癫痫;15、风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和⽪肌炎、动脉炎、⾎管炎、过敏性紫癜、⽩塞病、强直性脊柱炎);16、股⾻头坏死病;17、⼼⼒衰竭;18、结核病;19、帕⾦森⽒病及综合症;20、舞蹈病;21、间质性肺疾病;22、慢性⽀⽓管炎;23、甲状腺功能亢进症;24、痛风;25、⾻关节炎;26、脑萎缩;27、多发性硬化症;28、慢性肾功能不全;29、⾎液系统疾病(⾎友病、⾻髓增⽣性疾病、⾻髓增⽣异常综合征);30、甲状腺功能减退症;31、结⽯症(泌尿系统结⽯、消化系统结⽯);32、重症肌⽆⼒;33、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼);34、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、⼗⼆指肠溃疡);35、椎间盘突出症。
患有上述病种的参保职⼯均可申请职⼯医保门诊证，并按规定享受门诊规定病种待遇。
办理所需证件：《济南市城镇职⼯医疗保险门诊规定病种申请确认表并携带《济南市城镇职⼯医疗保险门诊规定病种申请⼈员花名册、参保⼈近期⼀⼨免冠照⽚两张、近⼀年来的病历、指定医院的诊断证明及相关检查、化验结果等材料收费标准：门规申请不收费，门规查体按查体定点医院规定收取查体费办理地点：济南市医保办⼆楼业务经办服务⼤厅门规申请窗⼝办理期限：40⼯作⽇⼯作时间：正常⼯作⽇早8：30——12：00，下午13：00——17：00上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
上饶职工大病保险制度
上饶职工大病保险制度上饶市为了更好地保障职工的健康权益，制定了相应的职工大病保险制度。
本文将详细介绍上饶职工大病保险制度的相关内容，帮助广大职工了解这一政策。
一、上饶职工大病保险制度背景近年来，随着我国医疗费用的不断上涨，大病给职工家庭带来的经济负担也越来越重。
为了减轻职工大病医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，上饶市根据国家相关政策，结合本地实际，制定了职工大病保险制度。
二、上饶职工大病保险制度覆盖范围上饶职工大病保险制度适用于全市范围内参加职工基本医疗保险的在职和退休人员。
三、上饶职工大病保险制度保障内容1.保障病种：上饶职工大病保险制度保障的病种包括但不限于恶性肿瘤、重大器官移植手术、急性心肌梗死、脑梗死、慢性肾衰竭等。
2.保障水平：职工大病保险基金对参保人员在保障范围内的医疗费用，按照一定比例进行报销。
具体报销比例根据病种和医疗费用等因素确定。
3.报销限额：上饶职工大病保险设有年度报销限额，根据病种和医疗费用等因素设定。
四、上饶职工大病保险制度申请流程1.参保人员需在确诊患有大病后，及时向所在单位提出申请。
2.单位对申请材料进行审核，并将审核通过的申请材料提交给当地医疗保险经办机构。
3.医疗保险经办机构对申请材料进行审核，符合条件的，将按照规定报销医疗费用。
五、上饶职工大病保险制度注意事项1.参保人员需在规定时间内办理大病保险报销手续，逾期将不予受理。
2.参保人员应提供真实、完整的医疗费用发票、病历等材料，不得弄虚作假。
3.上饶职工大病保险制度与职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险等其他医疗保障制度可同时享受，但同一医疗费用不得重复报销。
总结：上饶职工大病保险制度的实施，有助于减轻职工大病医疗费用负担，提高职工医疗保障水平。
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职工医疗保险规定病种
药品和医疗服务项目目录(试行)
第一部分：药品
综述：1、符合治疗过程中给药途径的调节水均可列入各病种治疗用药范围；
2、药品限用范围以省颁《药品目录》为准，并随之调整。
一、恶性肿瘤放化疗用药
二、器官移植抗排异
三、慢性肾功能衰竭的透析
四、血友病
五、再生障碍性贫血
六、系统性红斑狼疮
七、重度精神病
第二部分：医疗服务项目
综述：1、符合治疗过程中给药途径的医用材料均可列入各病种治疗医疗服务项目支付范围；
2、医用材料限用范围以省颁《医疗服务项目目录》为准，并
随之调整。
一、恶性肿放化疗
放疗：
1、“核素内照射治疗”6项：分别为省颁《医疗服务项目目录》编码230600003，230600005，230600009，230600010，230600012，230600015；
2、“放射治疗计划及剂量计算”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2401属下；
3、“模拟定位”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2402属下；
4、“外照射治疗”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2403属下；
5、“后装治疗”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2404属下；
6、“模具设计及制作”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2405属下；
7、“深部热疗”项目，省颁《医疗服务项目目录》编码240700001，限恶性肿瘤治疗；
8、“腹腔恶性肿瘤射频治疗”项目，省颁《医疗服务项目目录》编码310905024.
二、慢性肾功能衰竭的透析
临床诊疗“泌尿系统”5项：省颁《医疗服务项目目录》编码311000001，311000002，311000006，311000007，311000013；
三、重度精神病
临床诊疗“精神科治疗”项目：省颁《医疗服务项目目录》编码311503004.。