胆道疾病病人的护理查房

胆道疾病病人的护理查房

护士长介绍本次查房目的：

通过本次查房，让大家知晓本疾病的相关知识，能够和大家共同探索学习，以提高护理人员胆道疾病病人护理的水平，开展中医护理技术，以更好的服务患者，促进患者康复，进一步规范中医整体护理查房流程。

一．介绍病情及相关治疗

（一）一般资料

患者薛群, 女,58 岁，住院号:00007386 入院诊断：1、胆囊结石

伴急性胆囊炎

入院8 小时前病人无明显诱因出现突发右上腹痛持续性疼痛，不伴呕吐、腹泻及发热，也无皮肤巩膜黄染，自行口服药物（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛有所加重，但疼痛仍无放射，不伴呕吐、发热。来我院就诊，做超声提示肝囊肿、胆囊结石伴急性胆囊炎。门诊以"胆囊结石伴急性胆囊炎"收入我科。于2016年11月14日13:25 在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中诊断：1. 胆囊结石伴急性胆囊炎

2. 肝囊肿

3.急性肝功能不良。术中出血量约10 毫升，输入1500毫升，其中输血0 毫升。术后第一天，患者未诉特殊不适。查：生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，未见渗血渗液，皮肤巩膜无黄染，余查体无特殊。现治疗以抗炎、对症为主，嘱患者少量流质饮食，继观。

2016-11-17 08:37 患者诉肛门已排气排便。余查体无特殊，要求出院休养，

嘱其出院后注意休。

（二）入院查体

T: 36.2 C P : 93 次/ 分R : 20 次/分BP: 152/95mmHg

发育正常，营养中等，步入病房,急性病容,表情自如，被动体位，步态正常，神志清楚，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，

右上腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及，胆囊肋下

未触及，无压痛，Murphy's 征阴性。舌淡红，苔黄，脉弦细。辅助

检查：腹部B超示：多发性肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊多发性结石。（三）既往史: 平素健康状况良好。无家族遗传病史。

过敏史: 否认药物、食物、磺胺类药物、青霉素、庆大霉素、头孢菌素、链霉素过敏史, 预防接种史不详

（四）中医辩证

中医诊断: 胆胀（湿热蕴结证）

西医诊断: 胆囊结石伴急性胆囊炎

患者中年女性，起病急，病情平稳，病程短。因"右上腹疼痛8 小时"入院，属中医胆结石，舌红苔黄腻，脉弦皆由于湿热蕴结煎熬胆液，

杂质结为砂石而致，砂石阻滞，气机不畅，不通则痛，脉弦主气机不畅，舌红苔黄腻主湿热，乃湿热蕴结之证

（五）诊疗计划：

1、外科护理常规，二级护理，禁食；

2、积极完善相关术前检查，

3、暂予以抗炎、解痉、抑酸对症治疗，请上级医师查房指示下一步治疗方案。

4、若无特殊，完善相关术前准备，如：术前禁食、禁饮；划好术区标志线。二．护理评估

1. 病史：否认家族内遗传性疾病病史。

2. 生命体征：T: 36.2 °C P : 93 次/分R : 20 次/ 分BP: 152/95mmHg

3. 四诊内容：发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，扶入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜温度正常，未见黄疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡红，苔黄，脉弦细。

4. 患者对疾病部分了解，有职工医保。

三．护理诊断

1）舒适度的改变与胆囊积液周围组织炎症疼痛有关与切口疼痛

有关

2）焦虑与环境陌生及担心疾病预后

3）潜在并发症与出血，胆瘘，感染有关

4）自理能力下降与术后卧床，切口疼痛

5）有体液不足的危险与禁食有关

6）有皮肤完整性受损的危险与术后期卧床

7）知识缺乏与缺乏疾病防治及康复相关知识

四、护理措施

1）舒适度的改变

1. 及时告知医生遵医嘱给消炎利胆解痉止痛药，观察效果疼痛。鼓励患者表达自己的想法，尽可能满足患者合理需求。

2. 病人术后返回病房后麻醉未醒时去枕平卧位，头偏向一侧，指导患者床上活动四肢，家属可给予按摩。

3. 家属陪伴身边，采用转移注意力的方法，如聊天，听音乐。

2）焦虑

1. 热情接待患者，介绍病区环境，规章制度，主诊医生及管床护士，消除陌生感。

2. 多接触病人，主动与病人交流，鼓励其讲述心中的感受，给予理解与安慰，以缓解其紧张情绪。

3. 向病人家属讲解进行手术的必要性，帮助其正确对待疾病。

4. 鼓励家属，给予精神、心理上的支持

5. 安排明亮、舒适的病房增进病人的休息质量，避免一些不良刺激。

3）潜在并发症：

1、遵医嘱合理应用止血药，抗生素

2、保持术区敷料的干燥，观察敷料渗血情况。

4）自理能力下降

做好口腔会阴护理，按要求巡视病房，及时发现患者需求。鼓励病人力所能及的情况下自我护理，充分发挥主观能动性。

5）有体液不足的危险

密切观察生命体征，遵医嘱补液术后遵医嘱流质-半流质-软食，及时查看辅助检查，血常规，生化，血淀粉酶等。加强营养支持。

6）有皮肤完整性受损的危险

向病人及家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施。保持皮肤及床单位清洁。

7）知识缺乏

1. 给患者讲解疾病术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。

2. 向患者介绍相关药物的作用以及注意事项

五、护理评价

1、患者诉疼痛减少，腹痛程度减轻，舒适度基本得到满足。

2、患者焦虑情况减轻，积极配合治疗。

3、患者暂未出现并发症。

4、病人住院期间的需求基本得到满足。

5、患者水电解质平衡，生命体征平稳。

6、住院期间病人皮肤完整。

7、患者了解注意事项，积极配合治疗。

六．健康指导

1、饮食宜少食多餐，每天4-5 餐为好。

2、少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏，蛋黄等胆固醇高的食物多

吃蔬菜水果。

3、忌食辣椒浓茶咖啡。

4、注意劳逸结合，避免过度疲劳。

5、如发现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。

心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，乐观开朗。

七．疾病相关知识

胆道疾病临床表现概述：胆道疾病常见的有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆囊结石。其主要