【输血】围术期血液保护-科室讲课

肺动脉血
上腔静
75％ 60％ 50％
40％ 25％
55% 45% 35%
30% 20%
CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031 动脉血氧含量
氧供正常值为520—720ml/min.m2。
围术期血液保护
氧
离
曲
怎 样
线 是 维
输
持 生
注 血
命 重 要
制 品
的 曲 线
之
一
输注RBC后怎样提高组织氧供？
围术期血液保护
美国外科医师协会急性出血分类
输 注 血 制 品 前 评 估
围术期血液保护
临床一般评估后处理方法
怎
样
• 在失血量达全身血容量20%~30%，可输晶体液、代血浆、白蛋 白及浓缩红细胞；
输 注 血
• 失血量大于全身血容量30%，除输以上各种成分外，可输注血浆； • 失血量达50%时，加用白蛋白； • 失血量达80%以上，除补充以上成分外，需加输凝血因子，如
围术期血液保护
• 意义 • 适应证 • 成分储存时间
输 血
1.改善组织的氧供
疗
2.维护机体的凝血机制及内
法
环境稳态
3.维持有效的容量负荷
美国麻醉学会（ＡSA）1997
围术期血液保护
• 意义
• 适应证
• 成分储存时间
成 分
输
输 血
血
• 创伤和失血——红细胞
疗
• 贫血——红细胞
法
• 凝血功能障碍——血浆，血小板凝血因子等
输 ②保护肾功能：充分补液利尿；
注 ③碱化尿液；
血 制 品
④维持血容量，防治低血压：可输注 AB型血浆、代血浆、生理盐水等； ⑤激素治疗； ⑥抗休克治疗：一般不用血管收缩药；
⑦防治DIC。
围术期血液保护
怎
样 输 注
☆ 24小时内输血量≥循环血容量 ☆ 3小时内输血量＞1/2循环血容量 ☆ 输入的浓缩红细胞＞20U ☆ 出血速度＞150ml/min
围术期血液保护
怎样评估失血量
输 1.创伤失血量的估计：临床表现、脉搏、收缩压、CVP、
注
尿量、末梢循环等；
血
2.术中失血量的估计： 3.测红细胞压积法：
制 4.
术前Hct－失血后Hct
品 5.失血量(ml)= ———————— ×体重×7%
前 评
6.
术前Hct
7.3.临床估算：一块干纱布吸血约20ml
8.
一块纱布垫吸血约50ml
估 9.
围术期血液保护
手术种类粗略评估
输
注 血
• 单侧血胸3000ml。 • 膨隆状腹腔积血2000ml—5000ml。 • 骨盆骨折1500ml—2000ml。
制 • 股骨骨折80ml—1200ml。
品
前
评
估
围术期血液保护
怎样评估存在出血倾向
输 注 血 制 品 前 评 估
血 ☆ RBC输注＞20U后死亡风险大增
制 ☆ 大量输血患者的死亡三角激活：凝血障碍、
品 酸中毒、低体温
围术期血液保护
大量输血的凝血障碍：
怎 样 输 注
1. 手术和创伤本身、失血、血液稀释、
消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 2. 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 3. 低体温时血小板功能降低，当患者 体温低至 32℃时，血小板可黏附
围术期血液保护
输注RBC后存在的风险
怎 样 输 注 血 制 品
• 血液贮存后的变化：血红蛋白氧离曲线：输入库存7d及以上的 ACD血，氧离曲线都出现左移，与2,3-DPG含量下降有关；
• 电解质：低温中，红细胞膜主动转运受抑，钾外渗，贮存较久 的血血浆中钾含量高，而枸橼酸与钙结合，故库血中游离钙极 低。
FFP，浓缩血小板等。
制
品
围术期血液保护
怎 样 输 注 血 制 品
怎 样 输 注 血 制 品
围术期血液保护
红细胞最基本的功能：携氧
怎
肺 动
临床意义
脉 脉血
样血
氧 饱
正常均值
输 注
和 正常下限 度 严重酸中毒
（
多脏器衰竭
SvO2
） 死亡
血的 意
制 DO义2=CI×CaO2×10ml/(min·m2) 品
• PH值：红细胞代谢，乳酸、丙酮酸↑，PH↓
• 微聚合物的形成：有形细胞老化、破坏后形成。
围术期血液保护
怎 一. 溶血反应：
样
不相容血型血输入后
输 抗体与红细胞表面抗原结合→激活补
注 体→红细胞膜破坏→释出血红蛋白
血
↙↓ ↓↘
制
溶血性黄疸 DIC ARF 贫
品血
围术期血液保护
怎 样 输
二. 溶血反应的临床表现：
围术期血液保护
ASA 专家小组推荐FFP的临床应用的指征
1.发热、腰痛、头痛、胸前紧迫感、寒颤、呼吸困难和血压下 降；
2.全麻下表现有血红蛋白尿、创面严重渗血及低血压。实验室 检查：游离血红蛋白增高，尿血红蛋白阳性，Hb及红细胞比容 下降，直接抗人球蛋白试验＋，凝血功能、肾功能异常。
注
血
制
品
围术期血液保护
三. 溶血反应的治疗：
怎 ①如怀疑溶血反应，立即停止输血，核 样 对血型重新配血；
• 低蛋白血症——白蛋白
• 替换血液中的有害物质
围术期血液保护
• 意义 • 适应证 • 成分储存时间
输 血 疗 法
1.全血的储存条件：4 ℃,35天 2.RBC — 4 ℃，42天，可冷藏保存 3.新鲜冰冻血浆（FFP） —自血液采集后6～8 h之内经分离置-50 ℃
中速冻成块,然后在-30 ℃中保存一年,其几乎含有全部的凝血因子, 包括不稳定因子FⅤ和FⅧ；保存满1年后为普通冰冻血浆，最长可 保存至5年 4.血小板 — 20~24 ℃,5天 5.冷沉淀（FⅧ和纤维蛋白原） — -18 ℃中保存1年
血 血管壁，但不能被活化
制 4. 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功
品能
5. 输血量＞2500ml即有出血倾向
6. 输血量＞5000ml时1/3的患者出血
围术期血液保护
机体凝血机制
怎 样 输 注 血 制 品
围术期பைடு நூலகம்液保护
血栓弹力图
怎 样 输 注 血 制 品
血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）是反映血 液凝固动态变化（包括纤维 蛋白的形成速度，溶解状态 和凝状的坚固性，弹力度） 的指标，因此影响血栓弹力 图的因素主要有：红细胞的 聚集状态、红细胞的刚性、 血凝的速度，纤维蛋白溶解 系统活性的高低等。血栓弹 力图的主要指标有：①反应 时间（γ）表示被检样品中 尚无纤维蛋白形成；②凝固 时间（κ）表示被检样品中 开始形成纤维蛋白，具有一 定的坚固性；③图中两侧曲 线的最宽距离（ma）表示 血栓形成的最大幅度；④血 栓弹力图（ε），表示血栓 的弹性的大小。⑤最大凝固 时间（m），表示凝固时间 至最大振幅的时间。目前血 栓弹力图均用血栓弹力图仪 进行检测。