进展性腔隙性脑梗死的研究进展

进展性腔隙性脑梗死的研究进展

腔隙性脑梗死(1acunar infarction，LI)由Fisher在1965年首先提出，是指穿支动脉闭塞急性坏死所致小的深部脑梗死。通常指“小动脉闭塞”所致脑梗死。泛指直径小于1.5～2.0cm的

梗死灶。除小动脉硬化外，大动脉狭窄或闭塞所造成的小动脉血流灌注减低和微栓子也是可

能的发病机制[1]。目前倾向于将伴有临床症状和体征的腔隙性病灶称为LI[2]。

一般认为，LI临床预后优于其他类型脑梗死。尽管大部分腔隙性脑梗死预后较好，然而

越来越多的证据发现20％～30％的LI患者起病后出现神经功能缺损加重，造成临床预后不良，称为进展性腔隙性脑梗死(progressive lacnar infarction，PLI)。PLI是卒中患者临床神经功能缺

损加重的常见原因，急性期判断存在一定难度。部分文献报道了关于PLI的发病机制及预测

的研究[1]，但仍缺乏确切的发病机制和特异性的预测指标。PLI可引起严重临床后果，进行

早期识别有助于临床医生及早采取相关干预措施，帮助临床医生更好地防治进展性腔隙性脑

梗死的发生和发展。

1、发病机制

进展性脑梗死的发病机制包括：①发热。②高血糖。③高血压。④颅内外大动脉狭

窄或闭塞，脑动脉主干高度狭窄或闭塞，致远端低灌注，形成分水岭梗死而侧支循环不良或

无侧支循环，从而导致进展性卒中的发生。⑤动脉硬化斑块不稳定破裂，脱落后的斑块栓塞

远端的血管引起梗死进展性加重。

其中分支血管动脉粥样硬化性疾病 (branch atheromatous disease，BAD)与进展性运动功

能缺损具有显著的独立相关性，有研究发现，LI合并大血管病变或者 BAD时神经功能恶化的

发生率显著增高。

Wardlaw等认为水肿参与PLI，因病灶周围水肿对邻近血管造成压缩效应，加重缺血；

水肿直接引起病灶周围神经元细胞和胶质细胞损伤。然而目前尚没有研究能够直接表明两者

的关系。

其他如兴奋性氨基酸也可能参与PLI发病机制。Serena等发现神经功能恶化的LI患者血

清谷氨酸水平升高，γ-氨基丁酸(GABA)降低，谷氨酸的神经毒性作用与GABA的神经保护作

用之间的失衡可能是造成卒中进展的发病机制之一。

2、相关因素

近年来对腔隙性脑梗死危险因素的探究涉及到，TIA、微球蛋白、胰岛素抵抗、血管紧

张素转换酶基因、心脏病(风湿性心脏病、冠心病)及血脂。腔隙性脑梗死发生的危险因素为

多元性的，其主要危险因子有：高血压、糖尿病、吸烟、血尿酸、HDL-C、年龄等。

2.1 高血压高血压诊断参照《中国高血压防治指南》中的定义和分类。高血压是被大多

数学者公认的LI的主要致病危险因素。其发生的病理过程在每个病例中也许不同，但高血压

易发生腔隙性脑梗死则是被证实了的致病因素。

2.2 动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块表面存在富含血小板聚集物和纤维蛋白成分的血栓，不稳定，血栓碎裂脱落随血流进人穿支动脉滞留于管腔内聚，形成动脉动脉的栓塞，载体动

脉(斑块或血栓)阻塞穿支动脉开口、动脉狭窄或闭塞造成狭窄远端动脉内压力降低，使该动

脉供血区血流灌注降低，局部微栓子清除能力下降，微栓子更易滞留而导致该部位发生梗死。

2.3 糖尿病多数学者认为糖尿病是腔隙性脑梗死发病的危险因素,但高血糖与进展性脑卒

中的关系尚无定论，有研究表示单发腔隙性脑梗死与多发腔隙性脑梗死的发生与糖尿病无相

关性，但空腹血糖高者易发生多发腔隙性脑梗死。

2.4 冠心病冠心病患者脑梗死发生率是非冠心病者的5倍，其原因为冠心病常并发心律

失常或心力衰竭致心排血量减少，进而脑血流量下降，诱发脑血栓形成。

2.5 其他如年龄、高粘血症及烟酒嗜好等较多研究能证明这些因素的危害性，能加重动

脉粥样硬化及脑小动脉硬化，影响脑血管的舒缩功能，可促使微动脉粥样硬化、脂肪玻璃样变，纤维素性坏死等。

3、临床预测

PLI可引起严重临床后果，借助影像学检查、生化等方法进行早期识别有助于我们及早

干预，防止进展，改善预后。

3.1 影像学 LI病灶形态、位置、大小被认为对PLI有一定的预测作用。Takase等发现

DWI显示异常信号面积≥0.98cm是豆纹动脉供血区LI进展的独立预测因素。串珠样形态的腔

梗较椭圆形病灶更容易进展，原因可能在于串珠样腔隙灶形成提示大动脉斑块堵塞穿支动脉

可能性大，斑块进展容易造成梗死面积扩大，神经功能恶化。

3.2 血液生化 LI患者急性期白细胞数、是否发热以及纤维蛋白原水平在不同的研究中提

示对预测早期神经功能恶化有一定作用，血凝标志如D一二聚体、纤维蛋白原和凝血酶原时

间在许多研究中发现其增高与病情进展有关。进展性脑卒中患者入院时白细胞和体温较非进

展性者明显升高,甘油三酯、TNF-α、ICAM-α值是PLI的独立预测因素。近期一项研究表明尿

蛋白和氧化低密度脂蛋白可用于评估LI预后。

3.3 其他对预测PLI研究的因素分析结论不统一。Kwon等[3]研究发现糖尿病患者入院时

收缩期血压与 LI早期神经功能恶化相关，但是 Logistic回归分析中最终未进入模型。Yamamoto等则发现入院时NIHSS≥5分的女性是进展性运动功能缺损的独立预测因素，而糖

尿病只在脑桥梗死患者中发现与进展性运动功能缺损有关。

4、治疗

进展性腔隙性脑梗死需引起医生的高度重视，密切观察病情变化，一旦出现神经系统症

状和体征加重，应根据患者的病因采取个体化治疗原则，即时给予干预措施，挽救生命，降

低致残率。

4.1 溶栓 LI患者接受RT-PA溶栓治疗后，神经功能恶化的发生率明显减低。Lee[4]等进行回顾性研究也证实溶栓对于单一穿支动脉病变所致LI是安全并具有临床疗效的。虽然以上研

究显示LI应用溶栓治疗具有一定疗效，但是目前为止，尚未有直接证据证明。

4.2 脱水剂和利尿剂若无明显颅内高压症状应避免使用，以防血液进一步浓缩，加重病情。

4.3 抗凝和抗血小板聚集抗凝治疗对PLI临床预后的改善作用不明显[5]。但口服阿司匹

林进行一级预防的LI患者神经功能恶化发生率明显减低，故抗血小板被认为对治疗PLI有较

好疗效。

其他：急性期血压升高可能有助于改善LI临床预后，其他如扩容、扩血管需要有待进一步证实。虽然他汀类药物具有明确的抗动脉粥样硬化及稳定粥样硬化斑块、扩张血管的作用，能够增加患者穿支动脉病变的血流，但目前还没有证明他汀类药物对PLI起治疗作用的实验

研究。

参考文献

[1] 张春玲，徐忠宝，曲媛，等.腔隙性脑梗死102例患者的脑血流动力学分析.中华神经

科杂志，2006,39：587-590.