有晶状体眼的全玻璃体切除术
有晶状体眼的全玻璃体切除术
刘文1,2,王丹丹1,黄素英1,戴玲2,于强1,2
1.中山大学中山眼科中心,广东广州 510060;
2.广东东莞光明眼科医院,广东东莞 523000
Total vitrectomy in crystalline lens
LI U Wen3,WAN G Dan2dan,HUAN G Su2ying,et al.
3Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat2sen Univer sity, Guangzhou China,510060
[Abstract:] Objective:T o invest the possibility and effect of total vitrecto2 my in crystalline lens.Methods:A consecutive48patients(50eyes)with crystalline lens were enrolled for standard three port pars plana vitrectomy. The vitreous on the surface of vitreous base and pars plana were als o excised during operation.These cases included14eyes of rhegmategeous retinal de2 tachment(3eyes of giant break),4eyes of closed2globe injury,11eyes of open2globe injury(purulent endophthalmitis in2eyes),7eyes of macular dis2 eases,5eyes of miscellaneous vitreous hem orrhage,4eyes of Eales’disease,3 eyes of acute retinal necrosis syndrome and2eyes of proliferative diabetic retinopathy.The visual acuity(VA),anterior segment of globe,fundus and introcular pressure were examined periodically after operation.The vitreous base and pars plana were examined with the depressing2three mirror lens at the last follow2up visit or were viewed during the second operation.R esults: Su fficient total vitrectomy was performed in38eyes,partial total vitrectomy in 12eyes.N on2or mild vitreous incarceration in the sclerotomy sites accounted for86%of all the eyes.Anterior proliferative vitreoretinopathy(APVR)did not occurred in the study.The accidental injury of the lens and the ciliary body didn’t appear.The success ful rate was90%after the primary surgery and the last success ful rate was94%after the additional operations.The VA was im proved significantly after operation(P<0.05).The surgical com pli2 cations were mainly iatrogenic retinal breaks,corneal epithelium edema,glau2 coma,retinal redetachment,cataract during or after operation and those were related to sclerotomy sites.Conclusion:The total vitrectomy is feasible in crystalline lens.It can prevent or decrease the vitrectomic com plications such as APVR and those related to sclerotomy sites.
[K ey w ords:] vitreous/surgery;retinal detachment;vitreous base; phakia,ocular;proliferative vitreoretinopathy
[摘 要] 目的:探讨有晶状体眼切除全玻璃体的可能性及其效果。方法:对48例(50只)有晶状体眼患者,做标准经睫状体平部三通道玻璃体切除术,同时将基底部和睫状体平部玻璃体一起切除。其中裂孔性视网膜脱离14只眼(包括巨大裂孔3只眼),闭合性眼外伤4只眼和开放性眼外伤11只眼(包括化脓性眼内炎2只眼),黄斑部疾病7只眼,各种原因玻璃体出血5只眼,静脉周围炎4只眼,急性视网膜坏死综合征3只眼,糖尿病性视网膜病变2只眼。手术后定期检查视力、眼球前段、眼底和眼压,最后复诊时用压陷三面镜检
收稿日期:2004-05-31;修回日期:2004-10-15
作者简介:刘文(1957-),男,副教授,医学博士,研究方向:眼底病。E-mail:liuwen@https://www.360docs.net/doc/a8249589.html,
查并在再次手术中探查睫状体平部。结果:充分全玻璃体切除38只眼,部分全玻璃体切除12只眼。无巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿和轻度嵌顿者占86%,未发生前段增生性玻璃体视网膜病变。无咬伤晶状体和睫状体并发症。一次手术成功率是90%,再次视网膜和玻璃体手术总的成功率是94%,患者视力较术前明显提高(P<0.05)。主要并发症是医源性视网膜裂孔、角膜上皮水肿、巩膜穿刺孔并发症、青光眼、视网膜再脱离和术中术后白内障。结论:有晶状体眼全玻璃体切除术切实可行,能预防或减少与巩膜穿刺孔相关的并发症和前段增生性玻璃体视网膜病变。
[关键词] 玻璃体/外科手术;视网膜脱离;玻璃体基底部;
晶状体,眼;增生性玻璃体视网膜病变
[中图分类号] R779.62;R776.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-1801(2005)01-0053-04
全玻璃体切除术是指包括玻璃体基底部以前的睫状体平部玻璃体一起被切除的手术。在以前的研究中发现,巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是玻璃体手术中最常见的并发症之一[1～4],在手术中它可引起视网膜裂孔和玻璃体基底部撕脱[4],而术后嵌顿的眼内组织增生并收缩,可引起纤维血管内生[5]、前段增生性玻璃体视网膜病变(anterior proliferative vitreo2 retinopathy,APVR)[6]、锯齿缘离断和巨大裂孔性视网膜脱离[5,7]。减少这些并发症的最好方法是彻底切除锯齿缘及睫状体平部的玻璃体,以预防巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿[8]。在无晶状体眼中,可通过巩膜压陷直接切除嵌顿的玻璃体[1],然而,在有晶状体眼中,要想不损伤晶状体又圆满处理这种并发症还不可能[9,10]。经过几年的探索和临床经验的积累,我们已经掌握了不摘除而又不损伤透明晶状体的全玻璃体切除的技术,并将这一技术应用于预防巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿和APVR,效果良好,现介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2002年12月至2003年9月
间按计划所做的有晶状体眼全玻璃体切除术连续病例48例(50眼)。病例选择标准:无玻璃体基底部前段增生性玻璃体视网膜病变,晶状体大部分透明。
其中男性34例,女性14例,平均年龄为42.58岁(4～74岁)。裂孔性视网膜脱离14只眼(包括巨大裂孔3只眼),闭合性眼外伤4只眼和开放性眼外伤11
第7卷第1期2005年3月
眼 视 光 学 杂 志
Chinese Journal of Optometry&Ophthalm ology
V ol.7N o.1
Mar.2005
只眼(包括化脓性眼内炎2只眼),黄斑部疾病7只眼,各种原因玻璃体出血5只眼,静脉周围炎4只眼,急性视网膜坏死综合征3只眼,糖尿病性视网膜病变2只眼。做过眼球穿通伤清创手术9只眼,包括异物取出2只眼;做过巩膜环扎、硅胶填压、冷凝3只眼。晶状体轻度混浊[11](C1～C2和N1或P1) 14只眼。PVR分级[12]:A级1只眼,B级12只眼,C1级4只眼。眼压:正常46只眼,>21mmHg2只眼,不能测2只眼。最好矫正视力:LP(light perception)～0.05者33只眼,0.06～0.3者13只眼,0.4～0.9者3只眼,1.2者1只眼。
1.2 手术方法 玻璃体切割机是Bausch&Lomb公司Millennium型(St Lois,US A)和由Alcon公司生产的Accurus型(F ort w orth TX,US A)。做标准经睫状体平部三通道玻璃体切除术[13]。全玻璃体切除术步骤为:先放置平凹镜切除玻璃体中部和后极部,再放置高斜镜,助手用斜视钩压陷巩膜[1]。用高切割频率低吸力(600次/min以上,吸力1～20mmHg)切除基底部和高频高吸力(200～300mmHg)切除睫状体平部玻璃体。可在一次都不抽出切割头的情况下,切净6～2点玻璃体基底部(残留玻璃体短于切割头直径)和睫状体平部的玻璃体。然后,才首次抽出切割头和导光纤维。交换导光纤维和切割头,通过压陷的方法切净2～6点的基底部和睫状体平部的玻璃体。在气/液交换或结束手术前,用高斜面镜联合巩膜压陷方法检查玻璃体基底部和巩膜穿刺孔内口。检查方法为:从一个上方巩膜穿刺孔中插入少许导光纤维,高斜镜斜面朝向上方另一穿刺孔,用斜视钩压陷该穿刺孔后面的巩膜,在导光纤维的照明下观察穿刺孔内口和附近的睫状体平部和基底部。玻璃体穿刺孔嵌顿程度按以前的标准分级[1],Ⅰ级以下多不处理。
1.3 分类及复诊 在部分病例中,因非病变区玻璃体较正常,仅切除上半锯齿缘及睫状体平部玻璃体称部分全玻璃体切除术。术后嘱患者定期复诊,按常规检查矫正视力、眼压、眼球前段和眼底。瞳孔能散大和晶状体尚透明的患者,在最后复诊时用压陷三面镜检查玻璃体基底部和睫状体平部,或在再次手术时通过巩膜压陷法检查这些部位。
1.4 统计学方法 手术后视力与手术前视力比较用χ2检验。
2 结果
2.1 术中情况 充分全玻璃体切除术38只眼,部分全玻璃体切除12只眼(包括黄斑部疾病7只眼、裂孔性视网膜脱离和化脓性眼内炎各2只眼、玻璃体出血1只眼)。术中并发症有:压陷切割基底部误咬伤视网膜1只眼,牵拉基底部引起锯齿缘裂孔2只眼和剥离视网膜前膜引起医源性视网膜裂孔3只眼。无咬伤晶状体病例,一旦在气/液交换后行激光时,导光纤维碰伤周边晶状体2只眼。术中因角膜上皮水肿而刮除上皮10只眼(占20%)。
2.2 预防巩膜穿刺孔并发症 在上半全玻璃体切除术后,拔出手术器械即见到水柱涌出,无玻璃体脱出。但在未能切净基底部和平部玻璃体之前意外拔出器械者,可出现典型的玻璃体嵌顿,在手术器械反复进出过程中还可出现玻璃体基底部撕脱和视网膜穿刺孔嵌顿。术中及手术结束前探查巩膜穿刺孔内口时发现,上方2个切口均为0级35只眼(占70%),均为Ⅰ级3只眼(占6%)。一个切口为Ⅰ级和另一切口为0级5只眼(占10%)。Ⅲ级:为2点和10点孔分别是2只眼和3只眼(占10%),其另外切口为0级或Ⅰ级。无Ⅱ级病例。Ⅲ级玻璃体嵌顿病例是:裂孔性视网膜脱离2只眼,视网膜静脉周围炎、老年性黄斑变性和眼外伤各1只眼。这些与巩膜穿刺孔相关的视网膜裂孔均做了眼内光凝或经巩膜视网膜冷凝处理。因周边晶状体混浊未能探查穿刺孔内口2只眼(占4%)。
2.3 随访 48例患者平均随访9个月(6～14个月),未发现巩膜穿刺孔纤维血管内生病例。单纯硅油取出8只眼,无硅油周增生。早期眼压高于21 mmHg的有18只眼,用药后正常。随访发现除1例眼压5mmHg和1例硅油乳化眼压升高到25mmHg 外,其他眼均未用降眼压药物,眼压正常。与术前相比,有白内障发生和加重的20只眼,主要是核型混浊。初次玻璃体手术后视网膜再脱离5只眼,其中包括急性视网膜坏死综合征2只眼和裂孔性视网膜脱离3只眼(包括巨大裂孔1只眼)。急性视网膜坏死综合征因出现新的裂孔引起包括黄斑的局部视网膜脱离。巨大裂孔性视网膜脱离术后1个月,因PVR牵拉裂孔重新开放而失败,这3例患者均拒绝再次手术。另2例患者因原视网膜裂孔封闭不良而失败,1例做了1次外路视网膜脱离手术,视网膜复位;另1例先做外路视网膜手术,失败后再做玻璃体切除术联合硅油填充,并在9个月后顺利取出硅油,视网膜保持平复。
用压陷三面镜或在再次手术中观察睫状体平部38只眼,全玻璃体切除组30只眼中,锯齿缘及睫状体平部均无增生,外观正常。部分全玻璃体切组8只眼中,除1只眼3～6点平部和锯齿缘玻璃体增
第7卷 眼视光学杂志第1期
生,视网膜灰白外,其他患者未见明显基底部玻璃体增生。没能做睫状体平部检查者为小孩不配合2只眼和白内障不能检查10只眼。
2.4 手术效果 一次手术后成功45只眼(占90%),最终视网膜保持平复47只眼(占94%)。最好矫正视力:无LP者1只眼,LP～0.05者13只眼, 0.06～0.3者16只眼,0.4～0.9者10只眼,≥1.0者10只眼。与术前相比,差异有显著性(χ2=19. 124,P=0.000)。术后视力仍然差的原因,除为视网膜未复位和有白内障发生等原因外,其他因素因病例少,未能做相关分析。
3 讨论
玻璃体手术中,保留透明晶状体能维持正常眼的调节功能和预防虹膜红变[14]。一般认为,在有晶状体眼中,不能进行有效的玻璃体基底部切除术[9,10]。Smiddy的离体眼球实验显示,切割头可以达到巩膜穿刺孔同侧锯齿缘4个钟点的范围,此时的切割头离晶状体周边仍然有1mm的间距[15]。他们的实验虽然没有得出切割头能到达睫状体平部的结论,但切割头离晶状体周边有1mm的空间在理论上为其提供了可接近睫状体平部的可能。从我们多年的临床经验总结可知,手术时已经能够做到在晶状体眼中可切除锯齿缘及其睫状体平部的玻璃体,而不损伤晶状体和睫状体,此称之为有晶状体眼全玻璃体切除术。该手术要点是需行巩膜压陷,手术者需看清切割头与晶状体和周围组织的关系,用切割头在睫状体平部和周边晶状体之间移动时需小心,仔细地切净该处玻璃体。该方法能达到上下全玻璃体切除术的范围是8个钟点,也就是说在角膜缘后4mm做巩膜穿刺孔,从10点插入切割头,上方能达到2点穿刺孔内口后缘,下方能达到6点;从2点位做切口能达到10点到6点。超过这个范围,切割头的杆将碰到周边晶状体。本研究术中切割头没有损伤晶状体,表明在有晶状体眼中完全可以进行全玻璃体切除术,轻度晶状体混浊者也能进行全玻璃体切除术。
全玻璃体切除术的目的之一是预防术中巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿。本研究的48例中,手术检查发现无巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿35只眼(占70%)和仅有Ⅰ级玻璃体嵌顿8只眼(占16%),二者占全部病例的86%,明显低于以前没有做全玻璃体切除术病例[1]。只有5只眼(占10%)出现了与穿刺孔相关的玻璃体基底部撕脱。这5只眼发生玻璃体基底部撕脱的原因是,手术者在术中因疏忽而拔出和再插入导光纤维一次,即使仅一次就已经产生了玻璃体嵌顿引起的牵拉性基底部的裂隙状视网膜裂孔。因此,本手术步骤强调要在已切除上方基底部和睫状体平部(9～2点)的玻璃体后,才首次拔出切割头和导光纤维,交换器械。通过这种手术技术,既达到了预防玻璃体嵌顿的目的,又能对发生的并发症进行及时的处理,故术后没有发现与穿刺孔相关的并发症。
APVR的发生直接与玻璃体基底部残留和玻璃体巩膜穿刺孔嵌顿相关[5,6,9]。预防APVR的有效方法是在初次手术时就将锯齿缘及其以前的玻璃体切除干净[9]。在本研究中,彻底切除全玻璃体的病例(包括硅油填充的8只眼),在追踪检查时发现其锯齿缘及睫状体平部往往表现得和正常一样。即使是复发视网膜脱离病例,也主要是后段PVR牵拉引起的视网膜裂孔再打开,未出现典型的APVR。除1例巨大裂孔失败病例有眼球萎缩外,没有出现低眼压病例,起到了预防APVR的预期效果。部分全玻璃体切除术患者中,仅出现了1例残留的玻璃体增生,尽管没出现视网膜脱离,但残留的玻璃体增生,很难剥离。这些观察结果显示出初次手术就将全玻璃体切除干净所具有的积极意义。
本手术最常见的术中和术后并发症是:医源性视网膜裂孔、术中角膜上皮水肿、青光眼、巩膜穿刺孔并发症(前面已叙述)、视网膜再脱离和术中术后白内障。医源性视网膜裂孔者占本研究病例的12%,高于以往的研究[13]。其常见原因除与剥离视网膜前膜有关外,在切割玻璃体基底部时意外咬伤视网膜和牵拉基底部也是玻璃体基底部撕脱的一个重要原因。因此,尽量使用新切割头,采用高频率低吸力切割基底部,避免对基底部的过分牵拉。对已经形成的医源性视网膜裂孔,应充分松解和切除附近的玻璃体,按前述处理巩膜穿刺孔引起的并发症一样处理,可获得良好的预防效果[13]。对术中发生的角膜上皮水肿,影响观察眼内结构的病例,均做了上皮刮除。术后包眼2～3d,一般能愈合,没有后遗症。玻璃体手术后眼压升高是一个常见的术后早期并发症,与使用眼内膨胀气体和炎症反应相关[16],一般对症处理均能控制,本研究中没遇到需要长期用药或手术的患者。尽管术中切除了全部玻璃体,本研究中仍有10%的视网膜脱离复发率,其中2例是视网膜坏死,3例是裂孔性视网膜脱离,其主要原因是PVR。1例经过巩膜冷凝和硅胶填压治愈,另1例先做外路视网膜脱离手术失败,再做玻璃体手术和硅油填充而治愈。最终手术成功率为94%。术
第7卷刘文,等:有晶状体眼的全玻璃体切除术第1期
后最好矫正视力较术前有明显提高。全玻璃体切除术后,除2例是由于术中激光头碰上晶状体外,其余晶状体混浊加重共20只眼,其发生原因与年龄和手术相关[14]。
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(编辑:徐晓泉)
(上接第52页)
行患眼下直肌后退术后上睑退缩完全消失14例14眼,改善1例1眼。可见我们一定要检查T AO上睑退缩患者的眼位和眼球运动功能,伴有垂直性斜视者要先行斜视矫正术。
综上所述,T AO上睑退缩宜采用综合治疗措施。发病初期或活动期病例全身和局部应用糖皮质激素治疗效果好,尤以眶周注射糖皮质激素对早期上睑退缩的疗效较好,特别适用于有全身糖皮质激素禁忌证者。肉毒杆菌毒素治疗适宜于较早期病例,眼局部应用人工泪液与眼膏难以缓解症状,且全身或局部不能使用激素或有激素应用禁忌证的患者。静止期或保守治疗效果不好的患者,宜行提上睑肌延长术治疗,术毕以轻度过矫为宜。伴有患眼下斜视的患者行患眼下直肌后退术可同时矫正斜视与上睑退缩。
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(编辑:徐晓泉)
第7卷 眼视光学杂志第1期
三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果对比分析
三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果对比分析 摘要目的对比分析三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果。方法150例行胸腔镜下肺叶切除术患者，根据手术方法不同分为A组（单操作孔肺叶切除术）、B组（全胸腔镜肺叶切除术）和C组（胸腔镜辅助肺叶切除术），每组50例。观察对比三组临床指标（术中出血量、术后拔管时间、住院时间）及中转开胸情况。结果三组患者的术中出血量、术后拔管时间和住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组中转开胸患者9例，中转开胸率为18%（9/50）；B组中转开胸患者11例，中转开胸率为22%（11/50）；C组中转开胸患者10例，中转开胸率为20%（10/50），组间对比差异无统计学意义（χ2=0.250，P>0.05）。结论单操作孔肺叶切除术、全胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜辅助肺切除术三种胸腔镜下肺叶切除术治疗效果无明显差异，可根据患者实际病情及术者手术熟练程度选择手术方法。 关键词胸腔镜；肺叶切除术；临床疗效 【Abstract】Objective To compare and analyze the three operative methods and results of thoracoscopic lobectomy. Methods A total of 150 patients undergoing thoracoscopic lobectomy were divided by different operation methods into group A （uniportal lobectomy），group B （thoracoscopic lobectomy）and group C （thoracoscopic laryngeal lobectomy），with 50 cases in each group. Observation and comparison were made on clinical indicators （intraoperative bleeding volume，postoperative extubation time and hospitalization time）and thoracotomy-conversion situation between two groups. Results Three groups had no statistically significant difference in intraoperative bleeding volume，postoperative extubation time and hospitalization time （P>0.05）. Group A had 9 thoracotomy-conversion cases，with thoracotomy-conversion rate as 18% （9/50），group B had 11 thoracotomy-conversion cases，with thoracotomy-conversion rate as 22% （11/50），and group C had 10thoracotomy-conversion cases，with thoracotomy-conversion rate as 20% （10/50）. Their difference was not statistically significant （χ2=0.250，P>0.05）. Conclusion There are no significant difference between the three kinds of thoracoscopic lobectomy of uniportal lobectomy，thoracoscopic lobectomy and thoracospic laryngeal lobectomy，and operation method should be chosen according to the actual condition of patients and surgical operation proficiency. 【Key words】Thoracoscopy；Lobectomy；Clinical efficacy 隨着医疗水平的不断升，胸腔镜下肺叶切除术被广泛应用于肺部疾病临床治疗中。但由于患者的实际病情不同、术者手术方式选择不同，使得手术方式并末明确[1]。目前，选择何种胸腔镜下肺叶切除术方式成为目前外科医生普遍关注的问题。本次研究基于以上背景，对比分析三種胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果，现汇报如下。
腹腔镜下结肠切除手术配合
腹腔镜下结肠切除手术配合 在当前的各种结肠外科手术中，利用腹腔镜成为各医疗机构的主流。利用该技术进行手术治疗安全有效，并能减少传统手术大切口引起的创伤、伤口感染和伤口愈合不良等威胁，从而减轻患者痛苦，术后患者康复快，缩短住院时间，节省住院费用。本文目的在于探讨腹腔镜结肠切除术的护理配合，以提高手术疗效。 1原理 本手术原理为采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立气腹。10mm套管针自脐下缘置入腹管置30度镜头。探查腹腔。根据探查结果，选择穿刺部位，套管数量一般为4~5枚。游离乙状结肠附着处腹膜，处理肠系膜。用血管夹夹闭处理肠系膜下动脉，注意勿损伤输尿管。在乙状结肠远切缘用内镜直线切割器离断肠管。在耻骨上的套管针处作一切口，将进端结肠提出腹腔，选择合适的吻合器，将头部置入近端结肠，收紧荷包。将近端结肠重新置人腹腔。经肛门送入吻合器，将其顶尖从关闭了的直肠断端进入。使吻合器与针座对合，完成肠吻合。检查有无渗血，放置引流管，吻合各个切口。 2手术配合 依照医护经验，我们对患者，医疗仪器设备和手术中的护士配合进行了详细的研讨和分析。 2.1患者准备手术室护士术前到病房，向患者介绍手术室环境，讲解手术体位，说明此手术的优点和特点，消除患者的紧张心理，说明手术前的注意事项和重要性，让患者做好充分的心理准备，这也是手术得以顺利实施的保证。具体分以下三个方面： 2.1.1心理护理：术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好效果，以及请相关病友讲解体会，使之产生信赖亲切感，有针对性的进行心理疏导，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。 2.1.2肠道准备：自患者入院即嘱其进无刺激性半流质饮食，术前3d进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前1 d中午13服33％硫酸镁100ml，随后饮用温开水2000—2 500ml排空肠道积液积气。对于口服效佳者，应术前晚及术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道。同时口服肠道抗生素。如果患者存在不全梗阻或完全性梗阻，应禁饮食，静脉补液，调整身体营养状况。 2.1.3皮肤准备。因腹腔镜戳孔靠近脐孔，除开腹手术常规皮肤准备外，特别应注意脐部清洁。用松节油或2％双氧水浸泡脐窝2分钟，用棉签擦去软化的污垢，再用75％的酒精擦洗脐窝。动作轻柔，勿损伤皮肤。 2.2器械、物品配备齐全除一般腹腔镜设备和器械外要准备特殊器械，如内
手术室护理：玻璃体切除术手术配合
手术室护理：玻璃体切除术手术配合 术前准备 备美国Stroz公司生产的玻璃体切除仪，具有灌注、吸引、切除、照明4个系统和眼内电凝、激光、气液交换、超声乳化白内障等装置。另备玻璃体切除手术器械1套，如巩膜穿刺刀、巩膜塞、玻璃体剪等，以及内眼手术显微器械及用物。 病人术前日晚用1%阿托品眼膏散瞳，术前1h用5%新福林及前列腺素拮抗剂Ocafen点眼或结膜下注射散瞳合剂。 术中配合 1病人取仰卧位，常规球周浸润麻醉，手法压迫软化眼球。此时密切观察心率变化，以防眼心反射的发生。 2调节显微镜灯亮度，接氮气装置及CO2冷凝装置，安装集液盒，开电源，接光导纤维、电凝器、气液交换管、玻璃体切除器、激光导管，连接灌注液。金属器械术前用器械液浸泡消毒30min，导管在40%福尔马林薰箱内薰蒸消毒12h方可使用。
3玻璃体切除术中，巡回护士密切观察病人的生命体征，特别是年老体弱及心血管疾患病人予心电监测，氧气吸入，必要时可含服心痛定10mg或消心痛。经上述处置，本组病例无1例发生意外。 4器械护士根据手术需要迅速准确的调整切除仪上各数值，并快速递送手术器械及物品。严格遵守无菌操作，防止医源性感染。 术后管理 术毕平车送病人回病房，嘱其取俯卧位，或坐姿头低位，以利于气体对视网膜起支撑作用。因术中用比重轻的SF6（氟化硫）及C3F8（氟化烷）作眼内充填物，以暂时分隔液化的玻璃体和视网膜下间隙，借其表面张力闭塞视网膜裂孔，阻断液流，使视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管泵能排除视网膜下液，牢固粘连视网膜脉络膜。术后认真清点器械，立即用蒸馏水彻底清洗器械及导管，导管外用75%酒精纱布擦净血渍。角膜接触镜用蒸馏水冲洗干净，凉干后用擦镜纸轻轻擦拭，放于干燥通风处备用，避免与粗糙物接触。精密、锐利玻璃体切除器套保护套，专人、专柜保存。
腹腔镜下的结直肠手术
【摘要】近年来腹腔镜手术已广泛应用于治疗各种结直肠疾病包括良、恶性肿瘤。腹腔镜下结直肠手术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、疤痕小等优点，但对其治疗恶性肿瘤方面仍存在广泛争议。随着腹腔镜技术的提高和器械的发展，腹腔镜肿瘤切除范围、淋巴结清除范围及术后伤口癌细胞转移率以及短期复发率、生存率与开腹手术相当。但作为一项新技术，腹腔镜存在手术时间长、费用高、设备器械昂贵等制约因素。 【关键词】结肠切除术·腹腔镜检查 自从20世纪80年代腹腔镜胆囊切除术取得成功以来，腹腔镜技术开始应用于结直肠手术。手术范围从结肠造口术到结肠段大部切除术直至全结肠、直肠切除术，均已获得了成功。腹腔镜技术广泛应用于结直肠良、恶性疾病中。在我国结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势，根治术后5年生存率在50%～70%之间。大肠癌强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。腹腔镜结直肠手术具有创伤小、恢复快的优点，是腹腔镜消化道外科中较为成熟的手术方法，其安全性和可行性已得到多项前瞻性随机临床对照研究的证实。 1 腹腔镜结直肠手术的适应证与禁忌证 腹腔镜结直肠手术适应证包括：1)各种良恶性结直肠疾病的全结肠切除;结直肠切除、结肠切除和吻合;2)肠造口或造口关闭;3)直肠脱垂的固定;4)乙状结肠扭转的固定;5)结肠假性梗阻造口[1];6)肠穿孔修补[2];7)腹会阴联合切除术后盆腔放置引流管[3];8)直肠肿瘤患者取直肠后淋巴结确定分期等。绝对禁忌证包括：1)腹膜炎、腹腔内感染;2)中毒性巨结肠;3)肿瘤巨大或侵及附近器官或引起梗阻;4)急诊手术;5)重要脏器功能不全，不耐受麻醉手术;6)孕妇。相对禁忌证包括：1)既往的腹腔内手术史，腹内广泛粘连;2)巨大膈疝;3)腹外疝;4)出血倾向;5)结肠解剖异常;6)肥胖。随着手术经验及手术器材的发展，某些禁忌证亦可能成为适应证。 2 腹腔镜结直肠手术的方式 腹腔镜结直肠切除术经历了从单纯腹腔镜结直肠手术到手助腹腔镜结直肠手术阶段[4]，从依靠气腹发展到非气腹腹腔镜手术[5]，在技术上已经成熟。目前很多器械可以用于该项手术，如超声刀、术中超声、结肠内镜以及三维ct[6-8]，能够确定结直肠病变的范围，使手术操作变得更加明确可靠。如果术中发现腹内脏器粘连严重、肿瘤巨大与周围结构浸润明显、发生较大量出血或器械故障时应及时中转开腹。 3 腹腔镜结直肠手术应遵循的原则 腹腔镜结直肠肿瘤手术须遵循传统开腹手术的根治原则，包括：1)强调肿瘤及周围组织的整块切除;2)肿瘤切除操作的非接触原则;3)足够的切缘;4)彻底的淋巴结清除。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年生存率[9]。我国直肠癌多发生于直肠中下段，腹腔镜直肠癌根治术应遵循tme原则： 1)直视下在骶前间隙进行锐性分离; 2)保持盆筋膜脏层的完整无损; 3)肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm或全直肠系膜，切除长度至少距肿瘤边缘2 cm。要求切除检查的局部淋巴结不少于12枚，也有资料要求不少于16枚[10]，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况。 4 腹腔镜直结肠手术的并发症 腹腔镜结直肠手术的并发症主要分2类：一类与传统手术相类似，称为腹腔镜手术的一般并发症，如术中脏器、血管、神经损伤，术后吻合口瘘、狭窄，盆腔感染，下肢深静脉炎及血栓形成，肺部感染及肺梗塞，尿潴留，性功能障碍等;另一类则是与穿刺套管针和气腹相关的腹腔镜手术特有的并发症。 英国一项包含484例结肠、直肠癌腹腔镜手术与253例开放手术的clasicc前瞻性随机临床对照研究显示，腹腔镜组术中、术后并发症的发生率分别为10%和33%，与开腹组的10%和32%相比差异无统计学意义[11]，腹腔镜结肠癌术中并发症发生率为7%，术后30 d并发症发生率26%;腹腔镜直肠癌手术中并发症发生率为14%，术后30 d并发症发生率40%。腹腔镜
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会 1、全麻成功后取平仰卧位，常规消毒铺巾，接镜及安装好光源（术者左侧）， 接好气腹（术者左侧），电钩线及吸引器（术者右侧），在脐下做一约1.5CM 弧形切口，布巾钳两把对称提取，用1CM戳卡进入腹腔（也可以气腹针 进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入），接气腹（压力 设在12MMHG），扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内，探查腹腔内脏器的情况，直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口（肝缘 韧带右侧左肝下缘），腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口。 2、体位头高左倾位，术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔，扶镜手将胆囊放 在正中央，（解剖清晰无粘连）将电钩顶住胆囊向头侧，抓钳抓住胆囊壶 腹部（若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替（分离钳也可以）直至胆囊壶腹部）视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角（也不一定要抓住胆囊壶腹部）， 左侧抓钳向头侧展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好。 3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行，看外三角光源线向左边偏，看内 三角时向右边偏，术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管，胆囊管也可隐约可见，在胆总管上1CM进行分离。 第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹（内右肝管、右肝动脉及门静脉右支）上缘分离。第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离，在分离出胆囊管后判断三管关系。 4、分离胆囊三角：（首先电凝、电切调好暂不知）将三角浆膜（初学者）纵 行切开小口，熟练时可直接用电钩烧断浆膜，电凝切断内外三角的浆膜（自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制，必须熟练操作），在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩，先分离疏松的组织，致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微 上下分离（这样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织）向腹侧提取组织电钩离断，遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎，因为胆管及血管变异很大，不需要特意寻找胆管及血管，逐步分离后自然而然的暴露了胆管及血管，在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管（胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征，再是胆囊管进入胆总管可见肝总管），胆囊动脉（有些有两支分前后 两支）切断应看到血管是往胆囊方向走。离断胆囊管在胆囊管靠近胆总管侧约0.5CM用HEMOLOCK夹夹闭，靠近胆囊也用HEMOLOCK夹夹闭，剪断胆囊管。离断胆囊管及胆囊动脉后胆囊抓钳抓住胆囊管上缘，用电钩靠近胆囊壁分离至胆囊浆膜反折处（自认为最好是用电钩分离因为有变异的血管及胆管经过） 5、剥离胆囊床：应在浆膜下间隙分离应为内无血管（开腹手术也是一样）， 剥离时左手抓钳要有张力，保持足够的张力才更好的烧离，不好烧断一是没张力二是烧的位置不对三是胆囊炎症较重。有时在胆囊体中下部及胆囊浆膜反折处遇到迷走胆管（系机体发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝外胆管是直接连接胆囊和肝内胆管的通道）预防迷走胆管（一、是紧贴着胆囊剥离宁伤胆勿伤肝，炎症较重时可以残留部分胆囊壁胆囊粘膜需切除二、剥离胆囊床应避免过多或过大组织电灼，创面应尽可能少电棒电灼三、用白纱布于胆囊床按压少许时间，以发现有无胆汁漏出）迷走胆
腹腔镜胆囊切除术操作规范
腹腔镜胆囊切除术操作规范 【适应证】 1．有症状得胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。 2．无症状但伴有糖尿病得胆囊疾病（结石直径>2cm、陶瓷胆囊等）。【绝对禁忌证】 1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹与手术者。 2．出现严重并发症得急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 3．伴急性胆石性胰腺炎者。 4．伴急性重症胆管炎者。 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4、5cm*l、5cm，壁厚>0、5cm(B 超测量)。 7．肝硬化伴门静脉高压者。 8．中、后期妊娠者。 9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10．伴凝血功能障碍者。 11．伴膈疝者。 【相对禁忌证】 1．结石性胆囊炎急性发作期。 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3．胆总管结石病梗阻性黄疸。 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
5．既往有上腹部手术史。 6．病态肥胖。 7．腹外疝。 在开展腹腔镜胆囊切除术得初期应选择较简单得病例，尽量避免选择有相对禁忌证得病人。在取得充分得经验之后，可逐渐得将相对禁忌证并为手术适应证。 【操作方法及程序】 1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野得暴露。 2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。 3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道得管理。 4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。 5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细得插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊得外观、与周围组织得解剖关系。 6．主要操作步骤 (1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm得横切口，插入10mm 套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下lcm 切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳得操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
玻璃体切除术手术配合
玻璃体切除术手术配合 术前准备： 备美国Stroz公司生产的玻璃体切除仪，具有灌注、吸引、切除、照明4个系统和眼内电凝、激光、气液交换、超声乳化白内障等装置。另备玻璃体切除手术器械1套，如巩膜穿刺刀、巩膜塞、玻璃体剪等，以及内眼手术显微器械及用物。 病人术前日晚用1%阿托品眼膏散瞳，术前1 h用5%新福林及前列腺素拮抗剂Ocafen点眼或结膜下注射散瞳合剂。 术中配合： 1、病人取仰卧位，常规球周浸润麻醉，手法压迫软化眼球。此时密切观察心率变化，以防眼心反射的发生。 2、调节显微镜灯亮度，接氮气装置及CO2冷凝装置，安装集液盒，开电源，接光导纤维、电凝器、气液交换管、玻璃体切除器、激光导管，连接灌注液。金属器械术前用器械液浸泡消毒30 min，导管在40%福尔马林薰箱内薰蒸消毒12 h方可使用。 3、玻璃体切除术中，巡回护士密切观察病人的生命体征，特别是年老体弱及心血管疾患病人予心电监测，氧气吸入，必要时可含服心痛定10 mg或消心痛。经上述处置，本组病例无1例发生意外。 4、器械护士根据手术需要迅速准确的调整切除仪上各数值，并快速递送手术器械及物品。严格遵守无菌操作，防止医源性感染。 术后管理：
术毕平车送病人回病房，嘱其取俯卧位，或坐姿头低位，以利于气体对视网膜起支撑作用。因术中用比重轻的SF6(氟化硫)及 C3F8(氟化烷)作眼内充填物，以暂时分隔液化的玻璃体和视网膜下间隙，借其表面张力闭塞视网膜裂孔，阻断液流，使视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管泵能排除视网膜下液，牢固粘连视网膜脉络膜。术后认真清点器械，立即用蒸馏水彻底清洗器械及导管，导管外用75%酒精纱布擦净血渍。角膜接触镜用蒸馏水冲洗干净，凉干后用擦镜纸轻轻擦拭，放于干燥通风处备用，避免与粗糙物接触。精密、锐利玻璃体切除器套保护套，专人、专柜保存。
胸腔镜下肺叶切除手术前、后的护理常规
大理州医院心胸外科一病区 胸腔镜下肺叶切除术后护理常规 胸腔镜手术是90年代发展起来的外科微创手术技术。它和传统的开胸手术相比，毕竟是医学领域的一项新生事物，对每个胸腔镜手术病人来说，都是一种严重的心理刺激，常常担心手术效果，这在很大程度上影响着病人的康复。 一、术前心理护理 1. 建立良好的护患关系，减轻患者不良的心理反应 良好的护患关系是使心理护理取得良好成效的关键，建立良好的护患关系应从患者入院开始。热情接待病人，向患者介绍主治医师及责任护士、科主任、护士长、医院的规章制度、同室病友，并简单的了解自己的病情和治疗环境，让患者尽快适应医院的环境，改变自己的角色，从而消除患者的陌生感和恐惧感。通过建立良好的护患关系，让患者感受到真诚与温暖，具有安全感和信任感，并和护理人员倾心相谈。 2. 客观认识焦虑、紧张与恐惧 术前病人对手术普遍存在着紧张、焦虑、恐惧、不安等不良心理状态，担心术中、术后可能发生的各种意外情况及手术治疗效果，这种心态对手术是非常不利的，因为它会影响患者的睡眠和食欲，还可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后增加并发症的机会。首先护士要用热情和蔼的态度，严肃认真、细心负责的工作作风和娴熟的护理操作技术，取得病人和家属的信任。
然后要针对不同病人的心理特点，尽心心理护理，用通俗易懂的语言向病人及家属讲解实施手术的重要性和必要性。讲解手术的治疗过程，说明手术医生和护士的技术是熟练的，是对病人高度负责的。告诉病人和家属此手术创伤小，对病人的心肺功能影响小，术后恢复快，住院时间短，还符合美容要求，还可以让术后痊愈的病人现身说教。病人情绪低落时给予心理疏导，安慰、关心病人或转移病人的注意力，帮助病人处理好所面临的问题，客观的认识紧张、焦虑和恐惧，以解除病人的思想顾虑，树立病人手术治疗的信心。 3. 共同化与个性化心理护理相结合 同一种疾病可有不同的心理反应及心理反应程度，同样的心理反应方式和心理反应程度可来自于不同的原因。因此在护理工作中，要及时了解病人的心理状态，解决病人潜在的心理问题，在自己职责范围内，回答他们所提出的问题，嘱咐病人思想放松，保证充分的休息和睡眠以有利于手术。通过恰当的心理护理，病人及家属都能很好喝的配合医务人员接受手术，进行之劳和护理。 二、术后护理常规 1. 呼吸道护理 1）患者全身麻醉后，应给与平卧位，头转向另一侧，从而使空腔内的分泌物便于流出。 2）氧气的吸入：肺叶切除术后的24~36h内，由于肺的通气量和弥散面积减少，麻醉抑制剂、伤口疼痛肺膨胀不全等，也会造成不同程度的缺氧，术后常规给与面罩吸氧，流量3~4L/min，多数患者第二
胸腔镜下行左肺下叶切除术
胸腔镜下行左肺下叶切除术 1.胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）是使用现代摄像技术高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。 2.手术优点：1）手术创伤小 2）术后疼痛轻 3）对肺功能影响 4）对免疫功能影响小 5）术后并发症少，更美观 3.手术适应症：1)诊断性手术适应症：适用于多种胸腔疾病包括胸膜，肺部，纵隔，心包疾病以及胸外伤等。 2)治疗性手术适应症：胸膜疾病：自发性气胸，血胸等。肺部疾病：肺良性肿物，肺癌根治等。食道疾病：食管癌，喷门弛缓症等。纵隔疾病：纵隔肿瘤，纵隔嚷肿等。 4.麻醉：气管内双腔插管全麻，单侧通肺。 5.体位：患者取健侧卧位90度（主刀站患者腹侧，机子放在患者背侧） 6.准备用物：急诊，开胸，开腹，衣服包，特殊器械有（腹腔镜器械一套，胸外腔镜一套，无损伤钳，电刀，刮吸刀，50ml注射器一个。 7.手术步骤：1）常规消毒皮肤，铺无菌单，接好电刀，吸引器，奥林巴斯镜头及光源。 2）递有齿镊夹碘伏消毒切口，递11号刀片在腋中线第7肋间作2cm切口，电刀切开皮下组织，电凝止血，递12.5mm胸腔穿刺针，取出针芯，放入奥林巴斯镜头探查胸腔情况。 3）递11号刀片在腋前线第5肋间作10cm切口，分别用两块干纱布在两边切口保护，递小胸撑撑开；在腋后线第6，7肋间作2cm切口，电刀切开皮下组织，电凝止血。
4）递两把无齿海面钳分别在两侧切口，将左下肺叶压陷，通过镜头视频找到下肺叶肿块。 5）递无齿海面钳夹持左下肺肿块，距离肿块1cm处，用腔镜直线切割吻合器60A（蓝色）两个，将肿块切割下来，送冰冻块蜡。（结果是恶性） 6）递无齿海面钳夹持肺组织，暴露手术部位，打开斜裂，用腔镜直线切割吻合器60A（蓝色）1个，在肺叶斜裂处切割分离。 7）分离下肺叶韧带，递无齿海面钳夹持肺组织向后牵开，小直角钳，无损伤镊分离，长组织剪剪断。 8）结扎，切断肺下叶动静脉，递无损伤镊，长组织剪剪开胸膜，递小直角钳游离下肺叶动静脉，大弯钳带7号丝线，小蚊式牵引，用腔镜直线切割吻合器60A（白色）1个切割吻合，最后7号丝线结扎。 9）分离下肺叶支气管及周围淋巴结，分别取第9组，第10组，第11组淋巴结作病理。递无损伤镊，长组织剪分离，电凝止血，递大弯钳夹住要切除的肺下叶支气管，大弯钳带7号丝线小蚊式牵引，无损伤镊夹持纱布保护切口周围，用腔镜直线切割吻合器60A（绿色）1个切割吻合器分离肺下叶支气管。 10）最后切断病变肺叶，分别在肺叶斜裂处用腔镜直线切割吻合器60A（金色）2个，（蓝色）1个将左下肺叶切除，移除标本。经10cm切口取出，嘱麻醉师膨肺，检查支气管残端有无漏气。蒸馏水冲洗，放置胸腔闭式引流管于腋中线第7肋间引流。 11）与巡回护士共同清点器械，纱布，缝针，核对无误，缝合切口。（腋前线10cm 切口大圆针双7号丝线缝合肋骨，7号丝线缝合肌肉层，1号丝线缝合皮下，三角针四号线缝合皮肤。腋中线第7肋间用大三角针7号丝线缝合固定引流管，腋后线第6，7肋间用大三角针7号丝线直接缝合。）
玻璃体切除
关于玻璃体手术的业务总结性查房 玻璃体是透明的凝胶体，主要由纤细的胶原结构和亲水的透明质酸组成。球样玻璃体的容积约4ml，构成眼内最大容积。玻璃体周围由视网膜内界膜构成后部不完整的基底层。连接视网膜的玻璃体厚度约100~200um，称皮层玻璃体。玻璃体与视网膜附着最紧的部位是侧面的玻璃体基底部，其次是后面的视盘周围、中心凹部和视网膜的主干血管。 玻璃体是眼内屈光间质的主要组成部分，作为黏弹性胶质，它对视网膜具有支撑作用，同时具有缓冲外力即抗振作用。 人出生时，玻璃体呈凝胶状，4岁时玻璃体内开始出现液化迹象。液化是指凝胶状的玻璃体逐渐脱水收缩，水与胶原分离。14-8岁时，20%的玻璃体腔为液体；45-50岁时，玻璃体内水的成分明显增多，同时胶状成分减少；80-90岁时，50%以上的玻璃体液化。老年人玻璃体进一步液化导致玻璃体脱落，玻璃体和晶状体囊的分开称玻璃体前脱离，玻璃体和视网膜内界的分离称玻璃体后脱离。 玻璃体切除可分为眼前段和眼后段玻璃体切除。 前段玻璃体切除的适应症： 1、各种原因引起的软性白内障：特别是穿孔外伤导致的外伤性白内障。因穿孔外伤后不仅晶 体前囊，有时后囊也有破裂，晶体物质可向后掉入玻璃体，而玻璃体则向前浸入前房，这样，使普通晶体摘除手术如囊外摘除或晶体吸出手术都无法将晶体去除干净，术后残留大量皮质，激发持久的葡萄膜炎症反应，最后形成很厚的后发障，需要再次手术来提高视力。 前段玻璃体切除手术可清除所有晶体皮质包括虹膜后面以及掉入玻璃体中的皮质，也能切除进入前房的玻璃体，术后瞳孔完全清晰，不留后发障后患。它的另一优点是便于分离常与外伤同时存在的虹膜前、后粘连，恢复眼前段的正常解剖关系。 2、晶体半脱位：因晶体已不在瞳孔区，偏于某一方位，手术时常需用巩膜压迫法，使位于虹 膜后方或睫状体表面的晶体暴露，便于有效地切除。 3、各种原因造成的瞳孔膜或视轴障碍。 4、眼内手术并发症的处理：白内障摘除手术中发生玻璃体脱出，切除前房以及部分瞳孔后的 玻璃体。 5、晶体过敏性眼内容炎：由外伤或晶体囊外摘除后，晶体皮质残留引起。玻璃体切割器能较 彻底地去除所有软性晶体物质。 6、恶性青光眼：恶性青光眼的形成是由于睫状环阻滞，房水改变流向，向后进入玻璃体，将 玻璃体向前推移，造成前房消失与眼内压增高。药物在治疗无效时，可考虑玻璃体手术，切除玻璃体，恢复前房。 后段玻璃体切除适应症： 1、玻璃体出血：各种原因引起的玻璃体出血位后部玻璃体切割手术的主要适应症之一。 2、眼内容炎 3、眼后段异物 4、复杂性视网膜脱离： （1）、伴有中间质混浊的视网膜脱离：手术可一次性完成，即先做晶体或玻璃体切除，继在间接眼底镜下检查眼底，寻找裂孔，然后按视网膜脱离的方法进行复位手术。 （2）、巨大裂孔视网膜脱离：裂孔范围在90°以上，尤其裂孔瓣翻转覆盖于下方的视网膜上，经改变体位利用重力仍不能使瓣恢复原位的。巨大裂孔由于裂孔过大，不易得到全面又牢固的愈合，尤其当伴有增殖性玻璃体视网膜病变时，因此常需使用作用持久的填塞物，如硅油。硅
有晶状体眼的全玻璃体切除术
有晶状体眼的全玻璃体切除术 刘文1,2,王丹丹1,黄素英1,戴玲2,于强1,2 1.中山大学中山眼科中心,广东广州 510060; 2.广东东莞光明眼科医院,广东东莞 523000 Total vitrectomy in crystalline lens LI U Wen3,WAN G Dan2dan,HUAN G Su2ying,et al. 3Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat2sen Univer sity, Guangzhou China,510060 [Abstract:] Objective:T o invest the possibility and effect of total vitrecto2 my in crystalline lens.Methods:A consecutive48patients(50eyes)with crystalline lens were enrolled for standard three port pars plana vitrectomy. The vitreous on the surface of vitreous base and pars plana were als o excised during operation.These cases included14eyes of rhegmategeous retinal de2 tachment(3eyes of giant break),4eyes of closed2globe injury,11eyes of open2globe injury(purulent endophthalmitis in2eyes),7eyes of macular dis2 eases,5eyes of miscellaneous vitreous hem orrhage,4eyes of Eales’disease,3 eyes of acute retinal necrosis syndrome and2eyes of proliferative diabetic retinopathy.The visual acuity(VA),anterior segment of globe,fundus and introcular pressure were examined periodically after operation.The vitreous base and pars plana were examined with the depressing2three mirror lens at the last follow2up visit or were viewed during the second operation.R esults: Su fficient total vitrectomy was performed in38eyes,partial total vitrectomy in 12eyes.N on2or mild vitreous incarceration in the sclerotomy sites accounted for86%of all the eyes.Anterior proliferative vitreoretinopathy(APVR)did not occurred in the study.The accidental injury of the lens and the ciliary body didn’t appear.The success ful rate was90%after the primary surgery and the last success ful rate was94%after the additional operations.The VA was im proved significantly after operation(P<0.05).The surgical com pli2 cations were mainly iatrogenic retinal breaks,corneal epithelium edema,glau2 coma,retinal redetachment,cataract during or after operation and those were related to sclerotomy sites.Conclusion:The total vitrectomy is feasible in crystalline lens.It can prevent or decrease the vitrectomic com plications such as APVR and those related to sclerotomy sites. [K ey w ords:] vitreous/surgery;retinal detachment;vitreous base; phakia,ocular;proliferative vitreoretinopathy [摘 要] 目的:探讨有晶状体眼切除全玻璃体的可能性及其效果。方法:对48例(50只)有晶状体眼患者,做标准经睫状体平部三通道玻璃体切除术,同时将基底部和睫状体平部玻璃体一起切除。其中裂孔性视网膜脱离14只眼(包括巨大裂孔3只眼),闭合性眼外伤4只眼和开放性眼外伤11只眼(包括化脓性眼内炎2只眼),黄斑部疾病7只眼,各种原因玻璃体出血5只眼,静脉周围炎4只眼,急性视网膜坏死综合征3只眼,糖尿病性视网膜病变2只眼。手术后定期检查视力、眼球前段、眼底和眼压,最后复诊时用压陷三面镜检 收稿日期:2004-05-31;修回日期:2004-10-15 作者简介:刘文(1957-),男,副教授,医学博士,研究方向:眼底病。E-mail:liuwen@https://www.360docs.net/doc/a8249589.html, 查并在再次手术中探查睫状体平部。结果:充分全玻璃体切除38只眼,部分全玻璃体切除12只眼。无巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿和轻度嵌顿者占86%,未发生前段增生性玻璃体视网膜病变。无咬伤晶状体和睫状体并发症。一次手术成功率是90%,再次视网膜和玻璃体手术总的成功率是94%,患者视力较术前明显提高(P<0.05)。主要并发症是医源性视网膜裂孔、角膜上皮水肿、巩膜穿刺孔并发症、青光眼、视网膜再脱离和术中术后白内障。结论:有晶状体眼全玻璃体切除术切实可行,能预防或减少与巩膜穿刺孔相关的并发症和前段增生性玻璃体视网膜病变。 [关键词] 玻璃体/外科手术;视网膜脱离;玻璃体基底部; 晶状体,眼;增生性玻璃体视网膜病变 [中图分类号] R779.62;R776.4 [文献标识码] A [文章编号] 1008-1801(2005)01-0053-04 全玻璃体切除术是指包括玻璃体基底部以前的睫状体平部玻璃体一起被切除的手术。在以前的研究中发现,巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是玻璃体手术中最常见的并发症之一[1～4],在手术中它可引起视网膜裂孔和玻璃体基底部撕脱[4],而术后嵌顿的眼内组织增生并收缩,可引起纤维血管内生[5]、前段增生性玻璃体视网膜病变(anterior proliferative vitreo2 retinopathy,APVR)[6]、锯齿缘离断和巨大裂孔性视网膜脱离[5,7]。减少这些并发症的最好方法是彻底切除锯齿缘及睫状体平部的玻璃体,以预防巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿[8]。在无晶状体眼中,可通过巩膜压陷直接切除嵌顿的玻璃体[1],然而,在有晶状体眼中,要想不损伤晶状体又圆满处理这种并发症还不可能[9,10]。经过几年的探索和临床经验的积累,我们已经掌握了不摘除而又不损伤透明晶状体的全玻璃体切除的技术,并将这一技术应用于预防巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿和APVR,效果良好,现介绍如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择2002年12月至2003年9月 间按计划所做的有晶状体眼全玻璃体切除术连续病例48例(50眼)。病例选择标准:无玻璃体基底部前段增生性玻璃体视网膜病变,晶状体大部分透明。 其中男性34例,女性14例,平均年龄为42.58岁(4～74岁)。裂孔性视网膜脱离14只眼(包括巨大裂孔3只眼),闭合性眼外伤4只眼和开放性眼外伤11 第7卷第1期2005年3月 眼 视 光 学 杂 志 Chinese Journal of Optometry&Ophthalm ology V ol.7N o.1 Mar.2005
腹腔镜下胆囊切除手术记录
从江湘雅医院电视腹腔镜胆囊切除手术记录 姓名：石献敏性别：男年龄：45岁科室：外床号：3床住院病历号：0643 手术时间:2013年8月4日麻醉方式：全麻麻醉医师：李作江 术前诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大 术后诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大 拟施手术：电视腹腔镜胆囊切除术实施手术：电视腹腔镜胆囊切除术 手术人员：主刀：钟新才一助：杨武二助：陈鹏三助＿＿＿＿＿＿＿ 手术经过：全麻成功后，取头高脚底，左侧倾斜卧位。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、单孔被。在脐轮上做弧形切口，经此切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2气体压力13 毫米水柱。建立气腹后，拔出气腹针，在该穿刺点（A点）将10mm锥鞘送入腹腔，电视摄像系统检查腹腔内脏器，未见损伤。电视监视下于剑突下 2 cm（B点），右锁骨中线肋缘下 2 cm（C点），穿刺将10mm、5mm、锥鞘送入腹腔并插入抓钳，电凝钩等手术器械。 探查腹腔，腔内无渗液。肝质地柔软，颜色红润，表面光滑，无结节，（左、右）肝形态大小正常。胃正常、前壁、后壁、大湾侧、小湾侧无溃疡十二指肠正常。胆总管清晰，外径约，肝十二指肠韧带脂肪厚、不清晰）。大网膜与胆囊（无、有）粘连，分离（容易、困难）。胆囊50X21X18mm大小，颜色（正常，壁不厚、灰白色，壁厚约4mm，充血，水肿（有、无），张力（高、不高）。胆囊三角（清晰、不清晰），分离（容易、困难）。胆囊（颈、管）（有、无）结石嵌顿。 将胆囊（底、体部）向头侧牵引，电凝钩靠近胆囊壶腹分离出胆囊管，胆囊动脉外径约5mm，施钛夹1颗，胆囊管残端保留钛夹2颗并剪断胆囊管，胆囊动脉施钛夹2颗，胆囊动脉分支施钛夹1颗，电凝切断胆囊动脉。提起胆囊底距胆囊床浆膜下电凝钩灼、割、完整移除胆囊，胆囊切除过程中渗血5ml。电凝胆囊床，仔细检查胆囊床无渗血，肝、胆总管连续存在，各穿刺孔无出血，放尽腹腔内气体，缝合腹壁各切口，术毕病人清醒后，拔除器官内插管后护送病房。 术毕将胆囊送检，结石交给病人家属手中。 医师签名：
玻璃体切除术
玻璃体和视网膜手术 【适应证】 1．难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。 2．药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。 3．不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。 4．外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。 5．合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。 6．严重的晶状体后囊膜浑浊，以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd:YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。 7．玻璃体瞳孔阻滞。 8．合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。 9．眼内异物。 10.角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。 II.各种类型黄斑裂孔，黄斑前膜，玻璃体黄斑牵引综合征，黄斑水肿。 12.黄斑部脉络膜新生血管膜，黄斑部视网膜下积血。 13．视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿，需经玻璃体人路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。 14.睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。 15．玻璃体内寄生虫。 【禁忌证】
1．玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。 2．不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。 3．活动性葡萄膜炎。 4．严重的虹膜红变。 5．严重的眼球萎缩。 6．无视功能者。 【术前准备】 1．全身检查应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。 2．眼部检查包括视功能（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检查。 3．特殊检查包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物，应做眼部CT检查。 4．术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2～3d。 5．散大瞳孔。 6．术前给予镇静药。 【麻醉】 1．眼球表面麻醉。 2．球后阻滞麻醉。 3．强化麻醉。 4．必要时全身麻醉。 【操作方法及程序】
胸腔镜肺叶切除手术程序
胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理 一、胸腔镜肺叶切除手术包
二、“王氏手法”技术特点介绍 1、王氏手法。 独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。 2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。 全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。 3、隧道式叶间裂分离技术。 从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。 4、优先处理支气管动脉。 在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。 5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。
6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。 打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连 紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。 7、近距离视野显露。 三、胸腔镜肺叶切除术的适应症 1、早期原发性肺癌。虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都 证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切 除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa 期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。 2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺 梗死等。 3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通 常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。 4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。 5、需要肺部切除的肺部转移癌。