NPPV无创正压通气的使用

NPPV无创正压通气的使用

一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式）。

定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。

IPAP（吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。

EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。

PS（支持压力）：PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。

IPAP：吸气相气道正压

EPAP：呼气相气道正压

BPM(Rate)：呼吸频率

IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比

Rise Time：压力上升时间

O2%：氧浓度%

二．无创呼吸机的常用通气模式选择

自主呼吸模式（S 模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；

时间控制模式（T 模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个

时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；

自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S 模式进行，在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。

简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S 模式，不能则为T 模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。

持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于I 型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。

PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）

一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。

三．无创通气的适应症：主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。COPD，ARDS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰，围手术期（低氧），器官移植术后，胸廓畸形，已经插管的病人。

主要应用指征：患者清醒合作；血流动力稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。当不具备这些条件时即为禁忌，宜考虑有创通气。

四．无创通气的操作

1. 面罩的选择

鼻罩的优点是死腔小，发音，进食，咳痰不受影响，可以随意控制是否触发呼吸机等；缺点是张口呼吸时容易漏气，降低疗效。

口鼻面罩的缺点是死腔较大，发音及咳嗽需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸，当面罩内的压力过大时易发生胃肠胀气；优点是漏气少，血气改善较鼻罩通气快，急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。

2. 连接

首先要同患者充分交流，消除患者心中恐惧，然后将面罩正确置于患者面部，连接、开动呼吸机，并且固定，尽量确保患者舒适。

五．设置参数：

压力差大小：即吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差，差值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。

一般初始设置通常为IPAP 8 ～12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O；（CPAP，即IPAP = EPAP = 4 ～5 cmH2O），IPAP 一般每次增加2 cmH2O，5 ～6 min 增加1 次，熟练者也可将调节时间缩短至2 ～3 min，每次也可增加至3 ～4 cmH2O，若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。

总之，要把握「从低到高、逐步调节，病人耐受」的原则。

‚吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大。

1、2、3、4 分别代表不同的压力上升速度，不同压力上升速度，压力平台维持时间也不一样，3 没有压力平台，4 的上升速度过慢，压力只上升到一半，呼吸机已经转为呼气，该压力设定视为无效。

因此一般设定不要慢于200 毫秒，以上具体参考值如下图所示。

ƒ压力上升的速度：在BiPAP 呼吸机中，常规的压力波形皆为方

波，其特点是一旦吸气触发，通气压力迅速上升至预设值，流量迅速上升至峰值；随着肺泡内压力的升高，外界与肺泡之间的压力差下降，流量相应下降，表现为递减波。为满足不同的通气需求，需相应的设置不同的压力上升速度。如图所示，压力上升速度越快，压力平台维持的时间就越长。

六．病人上机后：注意观察其临床及生理指标

1、体格检查：a、血压、脉搏、呼吸频率、体温b、皮肤颜色、末梢灌注c、是否动用辅助呼吸肌d、有无胸腹矛盾运动

2、实验室检查：a、动脉血气b、胸部X线片c、氧饱和度

三、判断通气效果

治疗后1 ～2 h 可评价NPPV 是否起到辅助通气的作用。

判断标准：（1）气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO、pH 值和PaO2 改善。

根据疗效调整治疗方案：

a、审查机器参数设定

b、检查鼻罩大小及佩带情况

c、观察病人是否有耳部不适

d、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状。

给予适当设置，经1-2小时治疗后，无满意好转或病情得不到稳定时，应及时换用其他通气方式。

七．呼吸机常见问题及解决办法

1.呼吸困难症状不改善或加重的常见原因：