胰头癌

1、低钠血症 、 2、尿毒症 、 3、糖尿病酮症酸中毒 、 4、甲状腺危象 、 5、甲状旁腺危象 、 6、肾上腺危象 、 7、妊娠呕吐 、 8、急性全身性感染 、 9、放射性损害 、 三、前庭障碍性呕吐 1、迷路炎 、 2、梅尼埃氏病 、 3、晕动病 、 四、神经性呕吐 胃神经官能症， 胃神经官能症，癔症
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我们在临床工作中遇 到这样的病人， 到这样的病人，应该有哪 些诊断思路？ 些诊断思路？
呕吐的一般原因
一、反射性呕吐 （一）消化系统疾病 1、咽刺激 、 2、胃十二指肠疾病 、 3、其他消化系统疾病 、 （二）急性中毒 （三）呼吸系统疾病 （四）泌尿系统疾病 （五）循环系统疾病 （六）妇科疾病 （七）青光眼 二、中枢性呕吐 （一）中枢性疾病 （二）药物毒性作用 代谢障碍、 （三）代谢障碍、体内毒素 刺激、 刺激、放射性损害
胃食管反流病： 胃食管反流病：
1典型症状：烧心、反流，常在餐后一小时出现，卧 典型症状：烧心、反流，常在餐后一小时出现，
位、弯腰时加重； 弯腰时加重； 2非典型症状：如胸骨后疼痛、吞咽困难等； 非典型症状：如胸骨后疼痛、吞咽困难等； 非典型症状 3内镜检查多有反流性食管炎的表现； 内镜检查多有反流性食管炎的表现； 内镜检查多有反流性食管炎的表现 4抗酸治疗有效。 抗酸治疗有效。 抗酸治疗有效 与本病不符，故排除。 与本病不符，故排除。
影像报告：肝胆脾胰平扫、 增强所示 增强所示： 影像报告：肝胆脾胰平扫、CT增强所示： 腹膜后软组织肿块与胰腺钩突分界不清， 腹膜后软组织肿块与胰腺钩突分界不清， 呈不均匀强化改变； 呈不均匀强化改变；十二指肠水平段受 压变窄
谢 谢 ！
4.体格检查 体格检查 T：36.0℃ P：80次/分 R：21次/分 Bp：101/76mmol/Hg。 ： ℃ ： 次 分 ： 次 分 ： 。 发育正常，营养中等，正常面容，昏迷，查体不合作。 发育正常，营养中等，正常面容，昏迷，查体不合作。全 身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。毛发分布均匀， 身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。毛发分布均匀，有 光泽，无脱落，结膜正常，巩膜无黄染， 光泽，无脱落，结膜正常，巩膜无黄染，双侧直接对光反射和间 接对光反射灵敏，颈软无抵抗，腹部平坦，无腹壁静脉曲张， 接对光反射灵敏，颈软无抵抗，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未 见胃肠型及蠕动波，腹部柔软。腹部无包块。肝脏未触及， 见胃肠型及蠕动波，腹部柔软。腹部无包块。肝脏未触及，脾脏 未触及，肠鸣音正常， 次 分 双下肢无浮肿。 未触及，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力检查 不合作，双侧肱二、三头肌肌腱反射减弱，双侧膝、 不合作，双侧肱二、三头肌肌腱反射减弱，双侧膝、跟腱反射减 双侧Babinski征阴性。双侧 征阴性。 征阴性。 弱，双侧 征阴性 双侧Kerning征阴性。 征阴性
故排除神经系统病变导致的恶心呕吐
思路二: 思路二
其他系统 的病变
长期的恶心、 长期的恶心、 呕吐
严的水电解 质平衡紊乱
代谢性脑病
结合上腹痛腹痛的症状考虑恶心呕吐最 可能为： 可能为： 反射性呕吐 中枢性呕吐： 中枢性呕吐：代谢障碍
五、急性中毒 一、消化系统疾病： 消化系统疾病： 1.胃食管反流病 胃食管反流病 2.贲门失迟缓症 贲门失迟缓症 3.胆结石 胆结石 4.消化道梗阻 4.消化道梗阻 5.阑尾炎 阑尾炎 二、内分泌疾病： 内分泌疾病： 三、泌尿系统疾病：泌尿系结石 泌尿系统疾病： 四、妇科疾病： 妇科疾病： 1.异位妊娠 异位妊娠 2.卵巢囊肿蒂扭转 2.卵巢囊肿蒂扭转 3.附件炎 附件炎 六、循环系统疾病 心肌梗死 主动脉夹层动脉瘤 心衰
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贲门失弛缓症： 贲门失弛缓症：
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（一）咽下困难 无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状； 无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状； （二）疼痛 可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。 可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及 中上腹；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。 中上腹；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。 （三）食物反流 发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张， 发生率可达 ，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张， 相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久， 相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变 时反流出来。食管反流出来的内容物因未进入过胃腔， 时反流出来。食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐 物的特点，但可混有大量粘液和唾液。 物的特点，但可混有大量粘液和唾液。 因此病人呕吐物为胃内容物与本病不符合， 因此病人呕吐物为胃内容物与本病不符合，若为进一步鉴别诊断可做 x线吞钡检查（呈鸟嘴或漏斗状）。 线吞钡检查（ 线吞钡检查 呈鸟嘴或漏斗状）。
思路一： 思路一：
神经系统疾病
导致的恶心， 导致的恶心，呕吐
水电解质紊乱
1.患者呕吐为非喷射状。 患者呕吐为非喷射状。 患者呕吐为非喷射状 2.患者做头颅 未见明显异常。 患者做头颅CT未见明显异常 患者做头颅 未见明显异常。 3.四肢肌力检查不合作，双侧肱二、三头肌肌腱反射减弱，双侧膝、 四肢肌力检查不合作，双侧肱二、三头肌肌腱反射减弱，双侧膝、 四肢肌力检查不合作 跟腱反射减弱，双侧 征阴性。 征阴性。 跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。双侧 征阴性 双侧Kerning征阴性。 征阴性 4.既往无高血压、脑血管病史。 既往无高血压、脑血管病史。 既往无高血压
病例分析
接诊时病历资料
患者中年女性，主因上腹痛五月余，加重伴恶心、呕吐 天 意识障碍 意识障碍6 患者中年女性，主因上腹痛五月余，加重伴恶心、呕吐21天,意识障碍 小时入院。 小时入院。 既往史：15年前 因“胸壁结核”行手术治疗，“子宫内膜增生病史”4 胸壁结核”行手术治疗， 子宫内膜增生病史” 既往史： 年前 年， 平诉月经欠规律，“冠状动脉前降支肌桥”病史一月余，否认肝 平诉月经欠规律， 冠状动脉前降支肌桥”病史一月余， 炎史、否认高血压病史，否认糖尿病、脑血管病、 炎史、否认高血压病史，否认糖尿病、脑血管病、否认输血及外伤病史 。 现病史：患者缘于五月余前无明确诱因出现上腹部胀痛 无放散 无放散,伴有烧 现病史：患者缘于五月余前无明确诱因出现上腹部胀痛,无放散 伴有烧 反酸，间断发作，曾行胃镜检查“食道炎、慢性浅表性胃炎、 心、反酸，间断发作，曾行胃镜检查“食道炎、慢性浅表性胃炎、十二 指肠球炎” 肝胆胰脾肾CT平扫未见异常 肝肾功能、 平扫未见异常， 指肠球炎”，肝胆胰脾肾 平扫未见异常，肝肾功能、甲状腺功能均未 见异常，给予抑酸、止痛药物治疗，效果不佳，疼痛逐渐加重， 见异常，给予抑酸、止痛药物治疗，效果不佳，疼痛逐渐加重，呈上腹 部绞痛，持续不缓解，且有阵发性加重，频发恶心、呕吐， 部绞痛，持续不缓解，且有阵发性加重，频发恶心、呕吐，呕吐大量胃 内容物和胆汁。 小时前出现意识障碍， 内容物和胆汁。于6小时前出现意识障碍，呼之不应，呼我院 小时前出现意识障碍 呼之不应，呼我院120往诊 往诊 接回。患者自发病以来,体力很差 食欲量很差，体重减轻20余斤 体力很差,食欲量很差 余斤。 接回。患者自发病以来 体力很差 食欲量很差，体重减轻 余斤。
门诊急查电解质：血钾 血钠: 门诊急查电解质：血钾:1.72mmol/L 血钠 110mmol/L 血氯:69mmol/L,给予补充电解质后 以严重电解质紊乱收入 给予补充电解质后,以严重电解质紊乱收入 血氯 给予补充电解质后 院继续治疗.初步诊断 院继续治疗 初步诊断 1.严重电解质紊乱 严重电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 低氯血症 2.慢性胃炎 慢性胃炎 辅助检查： 辅助检查： CT：⑴右侧索条、结节影 ： 右侧索条、 ⑵不除外双肺少量胸腔积液 肝内略低密度影， ⑶肝内略低密度影，胰头饱满增大密度欠均匀 双侧附件区低密度影， ⑷双侧附件区低密度影，不除外附件区囊肿 头颅CT未见明显异常 未见明显异常。 ⑸头颅 未见明显异常。
一元化解释
腹腔内占位 梗阻 上腹痛、 上腹痛、恶心呕吐
进行性加重
水电解质紊乱 低钠低氯血症 代谢性脑病 代谢性碱中毒 意识障碍 低钾血症
常见低钾血症原因
可引起低钾血症的原因（ 、 、 总结 总结）： 可引起低钾血症的原因（8、3、4总结）： ）：1肾排出过多 氢交换减少， 一、肾脏因素（8）： 肾排出过多：肾小管酸中毒时钠 氢交换减少，而钠 钾 肾脏因素（ ）： 肾排出过多：肾小管酸中毒时钠-氢交换减少 而钠-钾 交 换增多，故钾排泄增多；2尿中排泄过多：如急性肾衰的多尿 尿中排泄过多： 换增多，故钾排泄增多； 尿中排泄过多 高肾素血症； 醛固酮分泌增多 醛固酮分泌增多； 皮质醇增多 皮质醇增多； 期；3高肾素血症；4醛固酮分泌增多；5皮质醇增多；6 17高肾素血症 羟 化酶的缺乏；7碱中毒时肾小管上皮排氢离子减少，钠-钾交换 化酶的缺乏； 碱中毒时肾小管上皮排氢离子减少， 钾交换 碱中毒时肾小管上皮排氢离子减少 加强； 长期应用利尿剂 长期应用利尿剂。 加强；8长期应用利尿剂。 ）：1长期的摄入不足 大面积烧伤； 大量 二、肾外因素（4）： 长期的摄入不足；2吐、泻、瘘；3大面积烧伤；4大量 肾外因素（ ）： 长期的摄入不足； 吐 大面积烧伤 出 汗。 ）：1大量输入葡萄糖和胰岛素 碱中毒； 交感神经兴 三、离子分布异常（3）： 大量输入葡萄糖和胰岛素；2碱中毒；3交感神经兴 离子分布异常（ ）： 大量输入葡萄糖和胰岛素； 碱中毒 受体兴奋剂。 奋，β受体兴奋剂。 受体兴奋剂
消化道梗阻
该病人高度怀疑消化道梗阻， 该病人高度怀疑消化道梗阻，因呕吐物 为胃内容物和胆汁， 为胃内容物和胆汁，故可排除十二指肠 大乳头以上部位梗阻；且大便正常， 大乳头以上部位梗阻；且大便正常，故 排除低位梗阻（ 排除低位梗阻（低位梗阻的典型症状为 腹胀）。 腹胀）。 根据影像学 影像学检查可将病变部位定位于十 根据影像学检查可将病变部位定位于十 二指肠。 二指肠。