血液透析充分性评估

Kt/V
K是透析器的尿素清除率，单位是L/min 它是单位面积的清除率（K0A）和血流速
与透析液流速的函数 T是透析时间，单位min V是尿素分布容积（体重x0.58），单位L Kt/V是无单位的比值，反映每次透析的尿素清 除分数，也叫尿素清除指数
Kt/V与死亡相对危险性
R R
RR=0.89/5,%(P)
腹膜透析、血滤、灌流可提高中分子物质清除 目前未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和β2-GM清除率可以间接反映中分子毒素
清除
如何更多的清除尿毒症患者中、大分子毒素？
高通量透析？？ 血液滤过？？ 血液灌流吸附？？
HD患者血循环中积累2-MG的原因
影响Kt/V和URR因素
病人的体重、营养状态 透析器复用 残余肾功能 治疗频次、时间 超滤量
血管通路再循环 透析后尿素再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
体重对Kt/V和URR因素
相同的透析剂量（Kt）,不同体重者Kt/V值不同 体型小、体重低，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/V值低
血液透析充分性评估
血液透析充分性定义
在良好的营养摄入情况下： 通过透析有效的清除体内毒素和水分 消除尿毒症症状和体征 维持血压正常水平 避免心脑血管和神经系统并发症 保持水电解质和酸碱平衡
血液透析充分性目标
血液透析充分性认识过程
80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出 采用平均尿素浓度评价血液透析充分性
1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静 脉内瘘) 2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 × venKt/Vsp/T)+0.02(适用于 静脉插管) 目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值
高通量组患者死亡相对危险度0.91，与低 通量组比较无统计学意义
透析充分性优缺点
优点 -残肾肌酐清除率 -体表面积校正 -每周透析时间 -中分子清除
缺点 -中分子毒素难以分离和鉴定 -难以评估中分子毒素清除率
透析充分性指标（HDP,hemodialysis product）
HDP=每次透析时间（h）x每周透析次数x每周透析次数 血透患者HDP理想值70
每次透析时间（h）每周透析次数
8
3
4
3
4
4
2
6
HDP 72 36 64 72
Scribner,et al.
中分子和大分子物质清除率
β2微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子 蛋白）的清除效率 β2-MG下降率（%）=（Preβ2-MG-Postβ2-MG） / Preβ2-MGx100%
单次透析2-MG30%，理想50%
无残肾功能时,KT=kt/V
透析充分性评价的根据
提示透析不充分的症状和体征
消化系统症状 恶心、呕吐、厌食、味觉异常
营养状态
低蛋白血症
神经系统 骨骼系统 心血管系统
外周神经病变、不宁腿、灼热足综合征、失眠、抑郁、神经传导 速度降低
骨痛、骨折、骨软化、囊性纤维化、假性痛风、转移性钙化、高 磷、低钙、高Ca xP 高血压、电解质紊乱相关的心律失常、心包炎、透析低血压
nPCR决定BUN的生成率和生成量，只有保证摄入足 够量的蛋白质，以Kt/V和URR判断透析是否充分是 可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 NCDS推荐nPCR应大于1.0g/（kg.d）
NCDS：美国透析研究协作组
中分子毒素清除的评价
虽然Kt/V、URR达到充分透析要求，但是血透患者 周围神经病变等并没有完全恢复
是否是根据体重校对透析剂量？？
超滤量对Kt/V和URR因素
URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高的评估
透析中溶质清除 过多的快速超滤，容易引起低血压，导致透析时间 缩短，Kt/V下降
透析后尿素再分布对Kt/V的影响
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
蛋白分解代谢Байду номын сангаас（PCR）
残余肾尿素清除率(kru)
在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作用
kru是通过搜集24小时或44小时 (透析间隔,更合理)的尿液来测量 将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率,也被称之为KT或ktV
一周三次透析时,KT=kt/V十(5.5×kru/v) 或者ktV=kt/V十5.9×kt/V.kru
内分泌系统
女性40岁闭经，男性60岁阳痿
血液系统
出血素质、严重贫血
透析失衡
透析中或透析后即刻头痛、头晕
干体重评估方法
溶质清除充分性的评估指标
Kt/V和URR与透析充分性
是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，KT/V和RR与预后正相关
Kt/V
死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本）
URR（尿素下降率）与死亡的相对危险性
RR=0.89/5,%(P)
透析充分性 Kt/V
HEMO研究
平衡Kt/V:eKt/V
N Engl J Med,2002
HEMO研究
HEMAO研究结果
HEMAO研究结果
HEMAO研究结果
高Kt/V组患者死亡相对危险度0.96，与低 Kt/V组比较无统计学意义
Kt/V和URR（尿素下降率）的计算公式
Kt/V=In(R-0.0008t)+(4-3.5R)X UF/W Ln:自然对数 R：透析后BUN/透析前BUN的比值 UF：超滤量（L） W：病人透后体重（kg）
URR=
透析前BUN-透析后BUN 透析前BUN
校正公式e Kt/V 从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的 Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的 Kt/V(ven Kt/V)大。相应的Kt/V 计算如下：
2015年中国医师协会：中国血透充分性临床实践指南 单室尿素清除率（spKt/V）1.2条件允许1.4（还有平 衡Kt/V:eKt/V，每周标准Kt/V:std-Kt/V） 尿素下降率（URR）65%，条件允许70% 清除率监测频率：推荐3个月一次，建议每月一次
中华医学杂志，2015,95（34）：2748-2763