职业健康检查表
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
【职业健康安全】检查表精选全文完整版
对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的援设施和个人使用的职业病防护用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用
3
制度
规程
制定职业卫生防治计划和实施方案
建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况
建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况
建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程
建立健全职业病危害应急救援预案
4
用工
用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业
订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况
5
监护
档案
建立健全职业卫生档案
建立健全劳动者健康监护档案
6
作业
现场
工作场所应符合下列要求：
1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准
2）有与职业病危害防护相适应的设施
3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施
4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求
5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施
10
教育
培训
对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设备和职业病防护用品
不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业
上海市职业健康检查表优秀文档
编号：
姓名：刘洪琴性别：女
身份证号码：婚姻状况：已婚
总工龄：接害工龄：
一、毒害种类及名称：
丙酮、甲苯、二氧化锡、铅烟
受检人姓名用人单位签章
年月日年月日
二、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
-1-
上海市职业健康检查表（离岗）
编号：
姓名：洪玲性别：女
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
-1-
上海市职业健康检查表（岗前）
编号：
姓名：赵华利性别：女
身份证号码：婚姻状况：已婚
总工龄：接害工龄：
一、毒害种类及名称：
丙酮、甲苯、二氧化锡、铅烟
受检人姓名用人单位签章
年月日年月日
三、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
-1-
丙酮、甲苯
受检人姓名用人单位签章
年月日年月日
二、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
-1-
上海市职业健康检查表（离岗）
编号：
姓名：王小敏性别：女
身份证号码：婚姻状况：已婚
总工龄：接害工龄：
一、毒害种类及名称：
丙酮、甲苯、二氧化锡、铅烟
受检人姓名用人单位签章
年月日年月日
二、职业史（由受检者本人填写）
车间
工种
有害因素
防护措施
-1-
上海市职业健康检查表（岗前）
编号：
职业健康监督检查表
急救用品
9
是否指定专人负责保管防护器具，并定期校验和维 护
10 是否安排相关岗位人员进行职业健康检查
11 是否建立健全职业卫生档案和员工健康监护档案
12
施工单位是否如实告知作业工程中可能产生的职业 危害及其后果、防护措施等
是否对从业人员及相关方进行宣传，使其了解生产
13 过程中的职业危害、预防和应急处理措施，降低或
6
是否定期对职业危害场所进行检测，并保存实施记 录
施工单位是否采取有效措施，确保砂石料生产系统
7 、混凝土生产系统、钻孔作业、洞室作业等场所的
粉 是尘否、 在噪 可声 能、 发毒 生物 急指 性标 职符 业合 危有 害关的标 有准 毒的 、规 有定 害工作场
8 所，设置报警装置，制定应急处置预案，配置现场
参加检查人员：
ห้องสมุดไป่ตู้
职业健康监督检查表
检查日期：
序号
检查内容
检查结果
施工单位
监理单位
1 是否建立职业健康管理制度
2
是否明确职业危害的监测、评价和控制的职责和要 求
3
是否为本单位现场从业人员提供符合职业健康要求 的工作环境和条件
4 是否配备相适应的职业健康保护设施、工具和用品
5
是否定期对职业危害场所进行检测、并保持实施记 录
消除危害后果
14
施工单位是否存在严重职业危害的作业岗位，并设 置警示标识和警示说明
施工单位是否及时、如实向所在地设区的市级以上
15 安全生产监督管理部门申报生产过程存在的职业危
害因素
16 发生变化后是否及时补报
17 参建单位是否及时未员工办理相关保险
18
参建单位是否确保受伤员工及时获得相应的保险待 遇
新版职业健康检查表
编号：姓名：Array身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（已检）在岗期间：（√）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：、说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。
第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。
第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。
第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。
用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。
第六十条劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。
上海市职业健康检查表
编号______________ 姓 名：___________________________ 性 别：__________________________
身份证号码：_______________________ 婚姻状况：__________________________ 总工龄：___________________________ 接害工龄：__________________________ 一：毒害种类和名称 请按以下有害因素或特殊岗位进行上岗前检查(实际工作中有可能并不接触以下全 部或部分的有害因素): 甲苯、二甲苯、有机锡、正己烷、甲醇、三乙醇胺、TDI、十二烷基苯磺酸、汽 油、高温、电工、机动车驾驶、高处作业、压力容器作业、噪声、粉尘。
受检人签名 年
月
日
用人单位签章 年
月
日
二：职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
Hale Waihona Puke
职业健康安全、检查表(现场通用部分)
107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。
职业健康安全检查表完整
职业健康安全检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
职业健康安全检查表
被检查部门（部门负责人签名）：联系：检查人员：
检查日期：年月日
仓库安全检查表权重：0.25
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
质量环境职业健康安全检查记录表受检单位：延吉项目部工程项目名称：
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
工程项目检查记录表（续一）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检查使用。
2. 对上述各项检察发现严重不符合项，填写整改通知单进行整改。
检查人：现场负责人：
年月日。
机动车驾驶员职业性健康检查表
正常
异常
左：
右：
心
心率： 次/分 心律：齐 不齐 杂音：收缩期 舒张期
肺
呼吸音：正常 增强 减弱 罗音：干罗音 湿罗音 哮鸣音
肝
未触及
肋下： cm 质地：软 中 硬 压缩：有 无
脾
未触及
肋下： cm 质地：软 中 硬 压缩：有 无
肌 肉
骨 骼
正常 异常
肌力：正常 疏退
骨骼：
正常 畸形
关节：
血常规
职业史
过去或现在从事有毒有害工作： 无 有 工龄： 年
何种有害因素：化学(铅、苯、汽油等) 粉尘
物理(噪声、振动、放射、高温等) 其它
既往病史
精神病、癫痫、眩晕、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、手术史、其它
吸烟史
有 无
数量： 支/日
初始年月：
累计吸烟： 年
戒烟年月：
饮酒史
有 无 偶尔 经常
种类：白酒 黄酒 啤酒
数量： 两/日
时间： 年
以上由驾驶员填写检查日期： 年 月 日
化验单及其它报告粘贴处：
体检项目和检查结果
签名
身高： cm
体重： kg
血压： mmHg
视 力
裸眼：左 右
矫正：左 右
辨色力
正常 色弱 色盲(红绿 红 绿 紫)
听
力
(db)
频率(Hz)：250 500 1000 2000 4000 6000 8000
机动车驾驶员职业性健康检查表
姓名
性别: 男 女
出生年月: 年 月
婚否: 已 否
民族
籍贯:
文化程度: 小学 初中 高中 大学
职业健康检查表
30
铸造车间
木型工
木粉尘
口罩
2017.7.19
31
铸造车间
木型工
木粉尘
口罩
2017.7.19
32
铸造车间
打芯工
粉尘
口罩
2017.7.19
33
机加车间
铣床工
粉尘、噪声 口罩、耳塞 2017.7.19
34
装配车间
焊工
电焊、烟尘、
口罩
2017.7.19
二氧化锰
35
装配车间
钻床工
粉尘、噪声 口罩、耳塞 2017.7.19
XXXX有限公司职业健康检查表
NO 姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
车间
打磨加工 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 打磨加工
装配 加工 装配 装配 装配 加工 加工 铸造车间 铸造车间 装配 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间
工种 有害因素 防护措施 体检日期
打磨工 电焊工 电焊工 打芯工 打芯工 打磨工 电焊工 清砂工 打磨工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 喷涂工 打腻工 电焊工
炉工 炉工 喷涂工 造型工 造型工 造型工 造型工 造型工 电工 电工 炉工 清砂工 打磨工
粉尘、噪声 口罩、耳塞
电焊、烟尘、锰 口罩、耳塞
高温
手套
高温
手套
苯、乙酸、乙酯 口罩
粉尘
口罩
粉尘
口罩
粉尘
口罩
上海市职业健康检查表
编号姓名：王文臣性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：一、毒害种类和名称：乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：徐翠红性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：三、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：张俊性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：五、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：陈连山性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：七、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：鲁衍兄性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：九、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：郭延志性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十一、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：王兰英性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十三、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：龙杰芳性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十五、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：李士萍性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十七、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—编号姓名：钮祥奎性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：十九、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—上海市职业健康检查表编号姓名：石莲花性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：二十一、毒害种类和名称：氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠受检人签名用人单位签章年月日年月日—1—。
完整版职业健康检查表
完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。
（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。
三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。
静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。
4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。
职业健康管理检查表
3
5.6 生 产 设 备 设 施 （20分）
案工。地生活卫生设施设备（食堂操作间、餐厅、宿舍、冲水式厕所、卫生
间、淋浴室、隔油池、密闭式垃圾站、项目部设立小药箱）等运转是否 运转不正常扣5分，
正常，维护是否有记录。
无记录扣2分
存在问题
1、食堂是否办理餐饮服务许可证；食品及原料的采购有可追溯性票据， 建立点验收台账，记录完善。
一项不符合扣2分
4.职业病疑似人员或职业禁忌症者，应及时进行医学观察、治疗，减轻 工作或调离有毒有害作业岗位。
一项不符合扣2分
应得 实得 分分
20
20
30
15 15 15 20 15 15
20
20 15 15 15
7
5.11应急救援（20 分）
8
5.13绩效评定和持 续改进（20分）
合计
注：
本检
查表
一项不符合扣5分
4
5.7作业安全（30 分）
2、食品加工制作、贮存过程生熟分开，熟食品及加工、贮存生熟食品的 容器、工具、冷藏设备均应有明显标记，清洗水池是否分类使用；
一项不符合扣2分
3、严格执行备餐供餐制度；
一项不符合扣2分
4、炊事人员是否取得健康证，持证上岗；炊管人员个人卫生是否达标； 一项不符合扣2分 5、生活饮用水是否使用自来水，使用自备井的有无合格水质检测报告； 不符合扣5分
一项不合格扣5分
1.项目部应每年组织全员健康体检，体检率应达到100%；有职业卫生档 案、劳动者健康监护档案。
一项不符合扣2分
6
5.10职业健康（60 分）
职业健康监 护
2.应委托具有合格资质的医疗卫生机构进行职业健康检查。
内审检查表(职业健康)
概况切入审核/面谈、确认
4.4.5文献控制
1.组织与否按照原则规定建立并保持“文献控制程序”？该程序合用范畴与否涉及组织OHSMS规定旳所有文献？
2.组织文献批准权限与否按文献类别、合用范畴、所处层次拟定相应旳批准人？所有文献发布前与否得到批准，以保证文献旳合适性、有效性?外来文献如何管理?
6．固体废弃物与否分类寄存和标记？
7．化学品/有毒品寄存与否满足规定？
8．与否对有关方施加了影响？
9．与否存在新、改、扩项目？
概况切入审核/提问
重点发散审核/抽问、验证
4.4.7应急准备和响应
1.潜在事故和紧急状况旳拟定与否精确/全面？应急响应旳规定与否全面、可行？
2.应急准备与响应程序与否进行了评审、修订？
重点发散审核/抽验
选择部门审核/问验
4.4.1资源、作用、职责、责任和权限
1.OHSMS覆盖了哪些部门?
2.与否对职业健康安全职责和权限进行了明确规定?有无职责不清现象?
3.组织提供了哪些人力/物力/财力资源?
4.组织提供哪些职业健康安全基础设施?
5.组织与否任命了管理者代表?与否履行了相应职责?
重点发散审核/问验
3.文献旳更改、作废及销毁状况？
4.文献旳保存？
概况切入审核（查看确认）
选择部门审核/查看核对
4.4.6运营控制
1.组织与否制定了合用旳运营控制文献和有关旳作业指引书、规章制度）?
2.检查原材料清单和采购记录/
3．组织与否具有危险废物设立、转移及解决旳资质或能力？
4．设备与否有异常旳跑冒滴漏？
5．检查废水、气等治理设施旳运营记录。
2.有关职能和层次与否按自身旳重要职业健康安全危险源对目旳进行了分解?与否考虑到了有关方旳规定?目旳指标与否可实现/可操作/可量化/可记录?
职业健康检查表(最新整理)
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素 防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
是否痊愈： 三、月经史：
经期 （初潮 ——— 停经年龄）
周期
四、生育史：现有子女
人，流产
死产
次，异常胎
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸
不饮酒、偶饮酒、经常饮
六、其它
诊断单位：
—————— 次，早产 次
包/天、共 ml/日、共
全血：胆碱酯酶（u） 肺 ＦＶＣ ％ 功 ＦＥＶ１ ％ 能 Ｆ它检查报告粘贴处：
次，
年； 年；
七、症状
项目 1.头痛 2.头（晕）昏 3.眩晕 4.失眠 5. 嗜睡 6. 多梦
7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力
10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退
15.视物模糊 16.视力下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪
20.嗅觉减退 21.鼻干 22.鼻堵 23.流鼻血 24.流涕
项目
白细胞×１０9 中性 % 淋巴 % 血 单核 % 红细胞×１０12/L 血红蛋白 g/L 血小板×１０9/L 尿蛋白 尿糖 尿 红细胞 白细胞 管型 肝 ALT 功 ＨＢｓＡｇ 能 乙肝二对半 胸部Ｘ线检查 心电图 Ｂ超（肝、胆、脾、肾） 脑电图
听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：δ－氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β２－微球蛋白
年月日
项目 35.气短
36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦
46.恶心 47.呕吐
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文件编号：Q/HJ/EHSB4.4.6-01-2002 表格编号：Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-83-2002 第 A 版 第 页 第 0 次修改 共 检查内容
⑴是否对有关危险源进行识别（10分）；⑵ 是否按规定对从业人员进行体检（10分）； ⑶是否对已确诊为患尘肺病的人员妥善安 置，并鉴定其劳动能力（10分）。
10
噪声
15
振动病
风钻工，电钻工，混 凝土振捣工，手提砂 轮机，钢模校平人 员，圆盘锯/压刨机操 作工
10
中暑
⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 所有高温季节在室外 有无组织措施（如，合理安排作业时间等） （5分）；⑶通风不良场所有无通风降温措 作业工种 施（5分）；⑷有无卫生保健措施（3分）。
10
辐射
电焊工，气焊工，不 ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 非电离辐 锈钢焊接工，电焊配 是否按规定对从业人员进行体检（5分）； 射 合工 ⑶是否为工人提供相应的劳保用品（5 分）；⑷有无组织措施（5分）（如，合理 电离 氩弧焊工 安排作业时间；采取防护措施等具体见作业 辐射 指导书） 检查项目合计得分
职业健康检查表 建筑业主 要职业病 主要涉及工种
风钻工，碎石机、混 凝土/沙浆搅拌机使用 人员，安装保温工， 金属打磨、除锈、钢 模校平人员，木工， 焊工
页 检查 结果 应得 实得 分数 分数
尘肺病
20
⑴是否对有关危险源进行识别；（8分）； ⑵是否制定消除/减少铅毒发生源，防止铅 铅焊工，电缆制作人 尘飞扬的措施（5分）；⑶是否为从业人员 铅中毒 员，油漆工，喷漆 配备必要个人劳动防护用品，并对其进行个 工，驾驶员 人防护、个人卫生方面的培训（5分）⑷是 否制定定期检查制度并保存记录（5分）； ⑸是否按规定对从业人员进行体检（5分） ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 通风不好的作业环境有无通风措施（5 分）；⑶是否尽量使用无锰焊条（5分）； ⑷从业人员有无个人防护措施，是否已配备 个人防护用品（5分）；⑸是否按规定对从 业人员进行体检（5分）
10
100
检查人：
பைடு நூலகம்
接收人：
检查日期：
10
职业中毒 锰中毒 焊工
10
⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 是否对工人的连续作业时间进行规定（3 油漆工，喷漆工，冷 苯中毒 分）；⑶通风不良的作业场所有无通风措施 沥青涂刷工 （5分）；⑷是否对作业人员进行相关培训 （5分）。 混凝土振捣，风钻/剪 板机/圆盘锯/平刨机/ 压刨机等机具使用人 员 ⑴是否对有关危险源进行识别（10分）；⑵ 是否有消除减弱噪声源，控制声音传播的措 施（5分）；⑶是否为从业人员配备相应劳 动保护用品并对其进行宣传教育（5分）。 ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 是否从工艺、设备等方面对从业人员采取减 震（5分）；⑶是否规定工人使用振动工具 的间歇时间（8分）；⑷是否为工人提供相 应的劳保用品（5分）；⑸是否按规定对从 业人员进行体检（5分）。