水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理

等渗性缺水




临床表现 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、 皮肤弹性降低及尿量减少等症状，但不口渴； 当短时间体液丧失达体重的5%时，可表现心律加快、 脉搏减弱、血压不稳或降低、肢端湿冷、组织灌注 不良等血容量不足的症状； 当体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克症状明 显，常伴有代谢性酸中毒（若因大量胃液丧失所致 的等渗性脱水，可并发代谢性碱中毒）。
急救处理：治疗原发病、补充葡萄糖溶液或
低渗氯化钠溶液 补液原则：补液+适当补钠+适时补钾 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正 常值（mmol）]×体重（kg）×4 也可按每丧失体重的1%补液400～500ml计 算。
高渗性缺水
补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，
严重低钾血症的处理
当血清钾急降到2.5mmol/L以下时，容易产生室性 早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸肌麻痹、 昏迷等严重症状，如不及时治疗可危及生命。 有下列危险因素时，需立即补钾，使血钾维持在 4.0mmol/L或更高。

伴心脏病，如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死，
低渗性脱水



急救处理：治疗原发病、补充血容量（高渗盐水或 含盐溶液） 补充血容量的原则：输注速度应先快后慢，总输入 量应分次完成，根据临床检验结果，随时调整输液 计划。在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。 需补充的钠盐量（mmol）=【血钠正常值（mmol/L） - 血钠测得值（mmol/L）】 ×体重（kg） ×0.6(女性为0.5)
病因
mmol/L
摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾 盐不足； 丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、急 性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂； 钾向细胞内转移，如合成代谢增加、代谢性 酸中毒。
低钾血症



临床表现 肌无力：为最早的临床表现，顺序：四肢肌→躯干 肌、呼吸肌。 消化功能障碍：胃肠道蠕动减慢，恶心、呕吐、腹 胀、肠麻痹等症状。 心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。典型心 电图表现：T波降低、增宽、双向或倒置，随后出 现ST段降低、QT间期延长和U波。 代谢性碱中毒：血清钾过低，K+从细胞内移出， Na+、K+交换增加，使细胞外液的H+浓度下降。
低渗性脱水
补充血容量

轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要 补给的液体量。一般可先补给一半，其余一 半的钠，可在第二日补给。此外，还应给日 需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适 当增加一些补液量。
低渗性脱水
补充血容量

重度缺钠 对出现休克者，应先补足血容量， 以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液、 胶体液都可选用，但晶体液的用量一般比胶 体液用量大2～3倍。然后可静脉滴注高渗盐 水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml， 尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透 压，使水从水肿的细胞内外移。以后再根据 病情及血清钠浓度再调整补液计划。
高渗性缺水：水和钠同时丧失，但缺水多于
缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈 高渗状态。又称原发性缺水。
高渗性缺水
病因
摄入水分不足，如食管癌导致吞咽困难，危
重病人的给水不足，经鼻或空肠造口管给予 高浓度肠内营养液等； 水分丧失过多，如高热大量出汗，大面积烧 伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿液排出 等。
高渗性缺水
临床表现
轻度缺水：缺水量为体重2%～4%，除口渴 外无其他症状； 中度缺水：缺水量为体重4%～6%，极度口 渴，唇舌干燥，烦躁不安，皮肤失去弹性， 眼窝下陷，乏力，少尿和尿比重增高； 重度缺水：缺水量超过体重6%，除上述症状 外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。

高渗性缺水
尤其是需手术时。 肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。 糖尿病酮症酸中毒。 肝性脑病。
高钾血症
高钾血症：血钾浓度高于5.5
病因
mmol/L。
肾功能减退，排钾能力降低； 分解代谢增强，大量细胞内K+移至细胞外， 如严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量库存 血等； 静脉补钾过量、过快。

水的生理功能



促进物质代谢：生化反应场所、溶剂、参与 水解水化、加水脱氧等反应； 调节体温：1g水蒸发吸收2406J热量，维持 产热散热平衡； 润滑作用 结合水.
水的平衡
电解质的含量和分布

细胞内、外液：细胞内液的组成较难准确测 定，其阳离子主要是K ＋和Mg2＋，其中K ＋含量是细胞外K＋浓度的30 余倍；阴离子 主要是H 2P0 4 － 和蛋白质。细胞外液阳 离子以Na ＋为主，阴离子以CL － 以为主， 其次是H C O 3 － 、有机酸等。细胞外液 蛋白质含量低于细胞内液。
等渗性缺水
急救处理：治疗原发病、补充血容量
补充血容量：所输注的液体应该是含钠的等 渗液，如等渗盐水、平衡盐溶液 补等渗盐水量（L）= 血细胞比容上升值 ×体 重（kg）×0.25 血细胞比容正常值 此外，还应补给当日需要量，一般为水 2.0L 和钠 4.5g 。

等渗性缺水




急救处理：补充血容量 等渗盐水的Cl- 含量比血清的Cl- 含量高 ，在重度缺水或休 克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输 给等渗盐水，有导致血Cl- 过高，引起高氯性酸中毒的危险。 因此，应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水 更加符合生理，可以避免输入过多的Cl- ，并对酸中毒的纠 正有一定帮助。 此外，在纠正缺水后，钾的排泄有所增加， K+ 浓度也会因 细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。 一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。
水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理
体液组成及分布

体液总量：人体内体液 总量因性别、年龄和胖 瘦而异。成年男性体液 量约占体重的60%；女 性为50%；婴幼儿可高 达70%～80%。

体液组成：体液主要成 分为水和电解质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体液组成及分布
细胞内液：大部分位于骨骼肌内，成年男性
细胞内液占体重40%，成年女性为35%。细 胞内液的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴 离子为HPO42－和蛋白质。 细胞外液：包括血浆和组织间液两部分，占 体重的20%，其中血浆占5%，组织间液占 15%。细胞外液的主要阳离子为Na+，主要 阴离子为CLˉ、HCO3-和蛋白质。

水中毒
急救处理
停止水分摄入 严格控制进水量 促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿（利尿 剂）

钾代谢异常
钾在机体的分布
98%位于细胞内 2%位于细胞外液 血钾浓度为3.5～5.5 mmol/L 钾代谢异常包括低钾血症、高钾血症

低钾血症
低钾血症：血钾浓度低于3.5
高钾血症
临床表现：

心血管症状：室性心律失常，室速、室扑、 室颤，最危险的是心搏骤停。心电图表现早 期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS波 增宽，PR间期延长；
高钾血症

神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻 木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。 血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木、软瘫，先 为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌发生窒 息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志 不清
低渗性脱水



临床表现：根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为 三度。 轻度缺钠：血清钠为130 mmol/L左右，感疲乏、头 晕、软弱无力；口渴不明显；尿中钠减少。 中度缺钠：血清钠为120 mmol/L左右，除上述临床 表现外，还伴有恶心、呕吐、脉速、视力模糊，血 压不稳或下降，脉压差变小，浅表静脉塌陷，站立 性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。 重度缺钠：血清钠低于110 mmol/L，病人四肢发凉、 神志不清、肌痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失， 出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。
高钾血症
急救处理：
首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发 病 一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积 极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性 作用（Ca2+） 促使钾向细胞内转移 排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度

高钾血症



降低血钾浓度的措施： 促进K+转入细胞内 ①输注NaHCO3100～200ml或 乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充 血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内， 也可以纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的 钠,对钾也有对抗作用。②输注葡萄糖溶液及胰岛素， 用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加 1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时， 将钾转入细胞内。 阳离子交换树脂的应用：可口服，从消化道排出K+。 透析疗法：腹膜透析和血液透析。
水中毒
病因
各种原因所致的抗利尿激素分泌过多； 肾功能不全，排尿能力下降； 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。

水中毒
临床表现
中枢神经系统症状：水过多导致脑细胞肿胀 可造成颅内压增高，引起一系列神经精神症 状，甚至脑疝； 体重明显增加，水肿。 可有唾液及泪液分泌增加。初期尿量增多， 以后尿少甚至尿闭。重者可出现肺水肿。
电解质的生理功能
维持体液的渗透压和酸碱平衡；正常渗透压
感受器阈值为280mmol/L 维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参 与其动作电位的形成； 参与新陈代谢等生理活动。
电解质的含量和分布
水、电解质平衡紊乱
水和钠代谢紊乱
钾代谢异常 镁代谢异常 钙代谢异常 磷代谢异常
低渗性脱水
低渗性脱水：水和钠同时缺失，但缺水少于
缺钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈 低渗状态，又称慢性或继发性缺水。
低渗性脱水



病因 钠补充不足：细胞外液丢失后，只补充了水或盐补 充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水，外科常见； 胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道 瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失； 大面积创面的慢性渗液，如烧伤、手术后广泛渗液 丧失； 肾脏排钠过多，如长期使用利尿剂，抑制肾小管再 吸收钠。
低渗性脱水
补充血容量

缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后，由 于机体的代偿调节功能，酸中毒常可得到纠 正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如 经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时， 可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100～200ml或 平衡盐液200ml，以后视情况再决定是否继续 补给。
高渗性缺水
水和钠代谢紊乱
等渗性缺水
低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒
等渗性缺水
等渗性脱水：水和钠成比例丧失，血清钠和
细胞外液渗透压保持在正常范围，因细胞外 液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺 水，是外科病人中最常见的缺水类型。
等渗性缺水
病因
消化液急性丧失：如大量呕吐、肠瘘等； 体液丧失于第三腔隙：如肠梗阻、急性腹膜 炎、腹膜内或腹膜后感染、 大面积烧伤等。
钙代谢异常
体内钙的99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在
于骨骼肌中，细胞外液中钙含量很少。 血钙浓度正常范围：2.25～2.75 mmol/L。 生理功能：成骨；参与凝血（血浆凝血因子 Ⅳ）；调节细胞功能信使；调节酶活性；维 持神经肌肉兴奋性；降低毛细血管细胞膜通 透性。
低钾血症
急救处理
去除病因，减少钾的继续丢失 根据缺钾程度制定补钾计划

低钾血症




静脉补钾原则：常用10%氯化钾，稀释后静脉滴注 或泵入，严禁静推。 见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾 不可过浓：浓度低于40 mmol/L（氯化钾3g/L） 不可过多：依血钾浓度水平，每天补钾60～80 mmol（氯化钾3～6克/天） 不可过快：补钾速度不宜超过20～40 mmol/h
使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少 的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。 如需纠正同时存在的缺钾，应在尿量超过 40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。 经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时可 补给碳酸氢钠溶液。
水中毒
水中毒：又称稀释性低钠，系指机体的摄入
水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴 留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多， 较少发生。