胎盘植入护理查房

胎盘植入护理查房

一、病历资料

姓名:练新妹,性别:女,年龄:26岁,婚姻:已婚, 职业:无业

入院诊断:G4P1孕37周待产LOA胎膜早破

待产妇因"停经37周,阴道流水半小时余"入院。预产期2016-06-09。05-19 22:30左右有阴道流水,量多,色清,无下腹痛,无阴道见红。查体:心肺听诊未及明显异常,腹隆起,下腹见三枚陈旧性腹腔镜手术疤痕,

双下肢轻度水肿。产检:宫高35cm,腹围99cm,胎方位LOA,胎心140次/分,半入盆,胎膜已破,羊水量多,色清,宫颈未扩张,宫缩未及。T 36、5℃R 18次/分P 84次/分BP 129/80mmHg 身高158cm 体重63Kg 感染性标记物:HBSAG:阳性,HBEAB:阳性,HBCAB:阳性,余均阴性。

入院检查: 血常规:HB120g/l,血型A型,RH(+);凝血功能:纤维蛋白原1、9g/l(偏低),余正常。肝肾功能:随机血糖6、6mmol/l,白蛋白31、1g/l,余正常;心电图:窦性心律。产程进展顺利,于05-20 11:12自然分娩一活女婴,体重2950g,新生儿Apgar评分1-9’,5-9’,脐带无绕颈,胎盘植入,手取胎盘,剥离面毛糙,羊水清,会阴Ⅰ°裂伤,予外缝,出血约300ml。产后予预防感染、缩宫等治疗;复查B超:产后子宫,宫腔回声线状居中,内膜毛糙。产后4天会阴伤口拆线,愈合Ⅱ/甲;产妇产后恢复可,予出院休养。新生儿母婴同室,母乳喂养。(宫内物)浅肌层见少许滋养细胞浸润。

出院情况治愈伤口愈合:Ⅱ/甲

二、概念

胎盘植入就是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层,胎盘就像大树长了根一样,错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内,胎盘的植入部分不能自行剥离,人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可瞧到绒毛侵入到子宫肌层。

三、诊断

胎盘植入的诊断往往就是产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现,产前彩超诊断胎盘植入也就是一个重要方法。

四、分类

(1)粘连性胎盘

(2)植入性胎盘

(3)穿透性胎盘

五、临床表现

(1)三程延长,或部分胎盘残留,可造成产后出血、感染。

(2)人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线,多为完全植入性胎盘,如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易,但植入部分无法剥离,强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动,且感宫壁变薄,甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘,尤其前置胎盘但无产前出血

时应警惕植入胎盘。

(3)植入性胎盘就是造成子宫内翻的一个高危因素,本例1、2均属处理粘连及植入胎盘时将子宫底牵出阴道口外。

(4)植入性胎盘残留可成为胎盘息肉,就是晚期产后出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。

六、治疗

胎盘植入病情比较凶险,子宫切除就是治疗胎盘植入的主要方法,但对于那些出血不多、植入面积小、有保留子宫愿望的产妇,保守性治疗也就是一项有效的方法。

手术治疗

胎盘植入发病凶险,所以胎盘植入面积大、植入深、发生大出血时应果断的行子宫切除术。

保守性手术

胎盘部分植入且出血不多,根据胎盘植入的面积大小、深浅,可用肠线“8”字结扎缝合出血点,结扎双侧子宫动脉,局部热盐水纱布压迫与电灼等措施保守治疗,预后良好。

药物保守治疗

①MTX可抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收。②米非司酮能抑制绒毛增殖,诱发与促进其凋亡发生,抑制绒毛

增长,增加绒毛与蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解,有利于剥脱。药物治疗对出血少、无感染、想保留子宫的患者就是一项有效措施。

七、预防

胎盘植入主要与人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄有关,认识导致胎盘植入的高危因素,避免高龄怀孕、多次人流,严格掌握剖宫产指征;对有高危因素的产妇,尤其就是有剖宫产史或合并前置胎盘的孕妇,产前彩超筛查胎盘植入就是必要的。

八、护理诊断

有感染的危险与产伤、侵入性操作有关

有出血的危险与残留的胎盘坏死脱落,使附着的血管裸露而致大出血、钳刮时造成损伤有关

焦虑与担心治疗效果有关

知识缺乏与缺乏疾病知识有关

营养失调-低于机体需要量与患者贫血、食欲差、机体消耗大有关活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关

九、护理措施

l 、一般护理

做好病情观察,每天定时测量产妇的血压、体温、脉搏,严密观察宫底高度及阴道出血情况, 若血量多、腹痛加剧者及时通知医生。做好会阴及皮肤护理、减少探视人员、每天病室予紫外线空气消毒预防逆行感染及交叉感染。

2、饮食护理

患者多因失血过多而引起体质虚弱及贫血应鼓励患者少食多餐,多食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。MTX治疗期间因药物副作用出现恶心、呕吐、影响食欲时,向产妇强调饮食对其体质恢复的重要性,同时告知家属多做适合产妇口味的食物,以确保产妇每天的饮食摄入量。

3 、用药护理

用催产素及抗生素治疗时,需严格按医嘱的规定时间用药。MTX作用的机理就是抑制四氢叶酸的生成,从而干扰细胞DNA的合成,使滋养细胞分裂受阻,促使植入的胎盘组织变性坏死脱落。MTX治疗期间禁止母乳喂养,督促并协助产妇定时排空乳汁以防并发乳腺炎。

4 、急救护理

阴道出血> 500ml,立即通知医生、迅速开通两条静脉通路、尽可能用静脉留置针。予林格液快速滴入确保重要脏器血液灌注,做好备血及术前的准备工作。

5 、介入治疗的术后护理

介入治疗术后平卧24 h,穿刺肢体制动12h ,注意观察穿刺点出血情况, 术后每4h观察足背动脉搏动情况。有异常时及时通知医师。

6 、心理护理

因胎盘植入的产妇产后住院时间较长,应耐心向患者解释胎盘植入的治疗过程,减轻产妇的焦虑情绪, 及时发现其存在的心理问题并给予疏导。严密观察产妇的情绪变化以防产后忧郁造成母婴意外。在行MTX治疗前必须告知产妇该药可能出现的胃肠道反应,使其在心理有一个提前适应过程,从而能较好的配合治疗;同时向其强调行MTX治疗时要多次检查绒毛膜促性腺激素的重要性,避免产生恐惧心理。