病例分析题1

☆考试资料注意保密

客观结构化临床技能考核病例分析站病历资料

站点监考人员:

站点负责人:

考试时间:年月日至年月日

第三军医大学第二附属医院医教部印制

二○一一年六月

病例分析题一

患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。

患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。起病后未解大小便。

个人史、月经史及家族史均无特殊记载。

查体： T 36.5°C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。皮肤、巩膜无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。

请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；

（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；

（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；

（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；

（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。

二、诊断及诊断依据（6分）

1.诊断：（1）胃窦癌合并幽门梗阻

（2）胃窦癌穿孔

（3）急性弥漫性腹膜炎

2.诊断依据：

1）胃窦癌合并幽门梗阻：

（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；

（3）偶有黑便；

（4）消瘦、面色苍白；

（5）左锁骨上扪及肿大淋巴结；

（6）腹部呈舟状腹；

（7）左上腹可扪及一肿块,边界不清；

（8）胃区有轻度振水声。

2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎：

（1）上腹部突发剧烈疼痛4小时；

（2）疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；

（3）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；

（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；

（5）肝浊音界消失,有移动性浊音；

（6）肠鸣音消失。

三、鉴别诊断：（5分）

（1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎

（2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎

（3）急性化脓性胆管炎

（4）急性胰腺炎

（5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎

四、进一步辅助检查：（2分）

（1）急诊腹部立位X片

（2）查血常规、生化、三项凝血试验

（3）交叉合血试验（备血）

五、治疗原则：（3分）

经术前充分准备后行急诊手术,术中根据探查情况而决定手术方式：姑息性远端胃大部切除术,胃空肠吻合,腹腔引流术。

病例分析题二

患者, 女性, 24岁,农民, 已婚, 重庆市人,因右下腹持续性疼痛1天余, 加重2小时,今日上午急诊入院。

缘于昨日凌晨5时许出现上腹部不适逐渐变为持续性疼痛,疑为胃痛, 自服1粒普鲁苯辛及2片胃舒平未见缓解，起床后坚持操持家务,未进食。至中午腹痛转移至右下腹,仍为持续性疼痛并逐渐加重,疼痛不放射, 轻度恶心,曾呕吐2次为胃内容物,量不多,呕吐后腹痛并未减轻,未进晚餐, 因腹痛而睡眠不佳。今晨起床后排便1次,黄色软便,无脓血及粘液,无肛门坠胀及里急后重感,小便正常,无尿频、尿急及尿痛等症状。解大便后腹痛未缓解。2小时前腹痛加重难忍,自觉有低热,遂来院就诊。既往无类似腹痛史,曾有胃痛史近2年,服普鲁苯辛及胃舒平可缓解。月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史。亦无外伤及手术史。

查体：T37.8°C, P90次/分, R20次/分, BP14/8Kpa,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,痛苦表情。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大, 五官无特殊,颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,双肺呼吸音清晰, 未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,生理反射正常存在,无病理反射。

外科情况：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波,腹壁尚软,右下腹有明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及明确肿块, 肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音。结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛。

血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（一）