厦门市职工补充医疗保险暂行办法

第一条为了解决参加厦门市职工医疗保险职工的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《厦门市职工医疗保险试行规定》，制定本办法。

第二条本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

第三条本补充医疗保险的保险费每人每年24元，由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元，从社会统筹医疗基金中提取6元。

市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数，按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

第四条参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用，由商业保险公司赔付90％，个人自付10％。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

第五条新参加医疗保险的职工，由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

第六条补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》，经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

第七条参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后，仍凭IC卡就医购药，发生的医疗费用纪录在IC卡上，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预结。

第八条本办法实施三年后，市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

第九条参加厦门市外来从业人员住院医疗保险，连续参保满五年以上的人员，其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法，其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

第十条用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

第十一条《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

第十二条保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

第十三条本办法与《厦门市职工医疗保险试行规定》同时施行。