我院住院患者合理用药情况调查分析

我院住院患者合理用药情况调查分析

张琴1胡茂平1王亚非1吴永文1欧阳爱军2方丽君3

（1.景德镇市第一人民医院药剂科，景德镇市3330000）

（2.南昌大学第一附属医院药剂科，南昌市330000）

（3.景德镇市第二人民医院党办，景德镇市3330000）

【摘要】: 目的调查我院住院患者用药情况，以提高合理用药水平。方法随机抽取我院2009年10 月- 2009年12 月住院患者病历200份，统计与分析药物使用情况。结果200份病历有81份使用抗菌药物，抗菌药物的使用率为40.5%。81例患者中共有使用了121人次的抗菌药物，平均每例使用抗菌药物1.5种。一线抗菌药物使用比例偏低，二线抗菌药物使用比例偏高。同时三代头孢的过度使用诱导了产ESBLs多重耐药菌的产生。使用了8种中成药注射剂，在溶媒的选择及药物剂量的使用存在不合理性。结论我院药物的使用基本合理，但在抗菌药物及中成药注射剂临床使用上还存在不合理性。

关键词: 住院病历; 抗菌药物; 合理用药

我院为一所综合性“三级甲等”医院，为提高临床药物的治疗水平，加强对我院药物的管理，确保临床用药安全、有效、经济。笔者随机抽取我院2009年10月-2009年12月份200份归档病历，发现存在的问题并加以分析，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1资料来源

抽查我院2009 年10月-2009年12月200份住院病历，对药物的应用情况进行调查、分析。其中男性81例，女性119例，平均年龄49.3岁，年龄最大为83岁，最小为0.5岁。

1.2调查内容

将所抽查病历按设计好的表格（包括住院号、性别、年龄、入院时间、诊断、药物品种、剂量、给药方法、起止时间、应用指针、血尿常规、肝肾功能、药敏检测、经治医生、用药合理性分析与评价等）逐项填写，并统计分析，将结果及时反馈给有关科室经治医生和医院质管科。

1.3评价标准

采用选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标4个方面、21个分解点进行评价。并依照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和2005年版《中国药典·临床用药须知》、药品说明书及相关文献，同时结合我院实际进行分析评价。

2 结果

200份病历有81份使用抗菌药物，抗菌药物的使用率为40.5%。单用一种抗菌药物43例，占53.08%；应用两种抗菌药物35例，占43.20%；应用3种抗菌药物3例，占3.70%。其中应用一种抗菌药物50例，占61.72%，两种抗菌药物联用为31例，占38.27%。主要使用了12种辅助用药，其中中成药注射剂有8种。

3.分析

3.1 抗菌药物的使用情况

81例患者中共有使用了121人次的抗菌药物，平均每例使用抗菌药物1.5种，其中头孢曲松28例，左氧氟沙星为11例，头孢哌酮/他唑巴坦为10例，阿奇霉素7例，哌拉西林/舒巴坦13例，美洛西林8例，头孢噻肟7例，青霉素5例，头孢美唑5例，洛美沙星4例，夫西地酸4例，头孢硫咪4例，五水头孢唑啉3例，头孢啉唑3例，环丙沙星3例，林可霉素3例，替硝唑3例。一线抗菌药物使用47例，二线抗菌药物使用65例，三线抗菌药物使用9例。通过以上分析可看出，一线抗菌药物使用率为39%，二线抗菌药物使用率为54%，三线抗菌药物使用率为7%。不符合文献报道的(一线抗菌药物50～60%、二线30％、三线10～20％)使用比例，一线抗菌药物使用比例偏低，二线抗菌药物使用比例偏高。

3.2 抗菌药物的选用不合理

各种抗菌药物的分布可受多种因素的影响，如脂溶性或水溶性，蛋白结合率，使不同抗菌药物在各组织体液中分布特点也有不同。一般而言，血供丰富的组织，如肝、肾、肺组织中药物浓度较高，而血供较差的部位如脑、骨、前列腺等组织中浓度则低。在大多数药物不易达到的骨，前列腺，脑脊液等部位感染时，应根据抗菌药物在这些感染部位分布特点选用抗菌药物。比如骨组织感染时，克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类的多数品种，骨组织药物浓度可达到血浓度

的0.3-2倍，这时选用这些品种抗感染效果更好。在本次调查中一位掌骨和耻骨骨折的患者共使用了3种抗菌药物，第1天到第4天使用了哌拉西林/舒巴坦，第5天到第12天使用了头孢美唑，第13天到21天使用了夫西地酸。这三种抗菌药物在骨组织中浓度均不高，频繁换药意义不大。

3.3 药敏试验阳性率低，选药缺乏依据

121份病历只有21份做病原学检查，病原学送检率有17%，而且病原学检查阳性率不高，检出率为30%。病原学阳性率低与病原学标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何有关，这些因素直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。我院的标本的采集存在不规范之处，入院病人一般入院就使用抗菌药物，再送病原学标本。标本的采集在使用抗菌药物之后，会影响病原学的结果，甚至无结果。标本的采集须在抗生素治疗前采集标本。比如痰标本的采集应嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰。尽快送检,不得超过不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列) ,保存标本应在24h 内处理。实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞< 10 个/低倍视野、多核白细胞> 25个/低倍视野，或两者比例<1∶2.5) [1]。只有按规范合理采集标本才能得到准确的细菌培养和药敏试验结果。

3.4 头孢曲松的不合理使用

3.4.1诱导多重耐药菌的产生

调查中发现，53例患者中有23例患者使用了头孢曲松，使用频次为43%，平均疗程为6.4天。头孢曲松为第三代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌特别是肠杆菌属有强大的抗菌活性，明显超过第一、第二代头孢菌素，但对革兰氏阳性球菌的抗菌作用不如第一、第二代头孢菌素。对于膈肌以上的感染主要为阳性菌感染居多，使用头孢曲松的抗菌效果不如第一、第二代头孢菌素。而且大量盲目使用三代头孢极易造成耐药菌的产生。2009年（1-10月），我院微生物实验室合格的各种标本细菌药敏试验统计结果显示，共分离的多重耐药菌株为67株，主要为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为27株，占多重耐药菌的40.29%。产ESBLs酶的耐药菌主要为三代头孢使用过量诱导产生，应控制医院三代头孢的用量，避免多重耐药菌的产生。如果一经确定产ESBLs酶的菌株，则不能使用包括头孢三代在内的β-内酰胺类抗菌药物，从国内外的文献报道以及临床治疗效果来看即使体外实验敏感，体内治疗也往往无效。对于四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率也达到20.51%，也不提倡使用。我们可以使用β-