肾内科病例讨论

病例一

患者:张XX,男,19岁,辽宁沈阳人,学生

主诉:双下肢水肿5个月,加重伴尿少1周

现病史:患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿,晨轻暮重,无颜面部水肿,无明显尿量减少,无呼吸困难,于当地中医院就诊,给予中药(具体用药名称及剂量不详)治疗,上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重,晨起出现颜面部水肿,伴尿量减少,24小时尿量约400-600ml,自觉尿中泡沫多,无血尿,活动后略感气短,咳嗽,咳少量白痰,为求进一步系统诊治而来我院,门诊化验尿蛋白4+,遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热,无头晕头痛,无胸闷胸痛,恶心,未吐,无腹痛腹泻,无光过敏及易脱发,无反复口腔溃疡及关节疼痛,食欲差,睡眠尚可,大便正常。

既往史:身体健康,否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎结核病史,否认食物及药物过敏史。

查体:体温36、8℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压130/70mmHg,神志清楚,言语流利,步入病房,颜面部水肿,无贫血貌,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈软,咽部无充血,扁桃体无肿大,双肺底呼吸音弱,双肺未闻及明显干湿性啰音,心率90次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双肾区无叩痛,双下肢水肿,双巴氏征阴性。辅助检查:

1、尿常规:蛋白4+,红细胞6-8个/HP,红细胞畸形形态80%,白细胞0-1个/HP,颗粒管型8个/LP

2、24小时尿蛋白定量11、1g/d

3、血常规:白细胞5、8×10∧9/L,中性粒细胞百分比65%,血红蛋白143g/L

4、肝功能:白蛋白19g/L,谷丙转氨酶12IU/L,谷草转氨酶10IU/L

5、血脂:甘油三酯3、74mmol/L,胆固醇 7、00mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4、0mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0、94mmol/L

6、肾功能:尿素氮4、5mmol/L,肌酐58umol/L

7、肝炎标志物:HbsAb+,余为阴性

8、胸片:双侧胸腔积液

9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常

讨论:

1、该患者诊断就是什么？

2、诊断依据就是什么？

3、应与哪些疾病鉴别？

4、应采取怎样的治疗方案？

5、如给予患者泼尼松60mg／d口服,1周后患者水肿减轻,尿量增多,尿蛋白明显减少,治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白尿,双下肢浮肿加重,并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么,给予怎样的治疗？

6、如给予患者泼尼松60mg／d口服,2周后患者水肿消退,尿量明显增多,尿蛋白转阴,治疗效果满意。患者遵从医嘱,将泼尼松逐渐减量,当减量至30mg时,患者再次出现蛋白尿、水肿,此时应如何治疗？

病例二

患者:刘XX,男,45岁,辽宁铁岭人,农民

主诉:发现泡沫尿5年,乏力厌食1年,恶心呕吐2天

现病史:患者5年前无意中发现尿中泡沫增多,偶有双下肢水肿,无颜面部水肿,无尿量减少,无血尿,当时未在意,未予诊治。1年前患者出现厌食乏力,偶有恶心,无呕吐,于当地医院行胃镜检查,提示慢性浅表性胃炎,给予药物(具体用药名称及剂量不详)治疗,上述症状略有好转,未再系统治疗。2天前患者突然出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡渣样物,伴胸闷气短,夜内不能平卧,无胸痛,咳嗽,咳白痰,无发热,自觉尿量减少,具体不详,为求进一步系统诊治而来我院,门诊化验血红蛋白72g/L,血肌酐826uoml/L,遂收入院治疗。近来偶有头晕头痛,无腹痛腹泻,无光过敏及易脱发,无反复口腔溃疡及关节疼痛,食欲、睡眠差,大便正常。

既往史:身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认肝炎结核病史,否认食物及药物过敏史,否认毒物接触史。

查体:体温36、6℃,脉搏102次/分,呼吸22次/分,血压180/100mmHg,神志清楚,言语流利,扶入病房,慢性病容,贫血貌,颜面部无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,口唇苍白,颈软,咽部无充血,扁桃体无肿大,双肺可闻及散在湿啰音,未闻及干鸣音,心率102次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双肾区无叩痛,双下肢水肿,双巴氏征阴性。

辅助检查:

1、尿常规:蛋白2+,红细胞20-25个/HP,红细胞畸形形态70%,白细胞0-1个/HP,颗粒管型1-2个/LP

2、24小时尿蛋白定量1、85g/d

3、血常规:白细胞7、2×10∧9/L,中性粒细胞百分比68%,血红蛋白72g/L,血小板150×10∧9/L

4、肝功能:白蛋白32g/L,谷丙转氨酶10IU/L,谷草转氨酶6IU/L

5、肾功能:尿素氮25、37mmol/L,肌酐826umol/L

6、血气分析:氧分压80mmHg,二氧化碳分压30mmHg,血氧饱与度92%,PH

7、30,碳酸氢根14、1mmol/L

7、离子:钾6、1mmol/L,钙1、86mmol/L,磷2、21mmol/L

8、甲状旁腺素:512pg/ml

9、胸片:双肺纹理增强

10、泌尿系统彩超:左肾8、1×3、2cm,右肾8、6×3、6cm,双肾皮质回声增强,皮髓界限不清

讨论:

1、该患者诊断就是什么？

2、诊断依据就是什么？

3、应与哪些疾病鉴别？

4、应采取怎样的治疗方案？