胸腔穿刺与引流术

胸腔穿刺术
一、适应症
1、胸腔积液性质不明，穿刺化验
2、胸腔积液或气胸，有压迫症状
3、脓胸或恶性胸腔积液，进行胸膜腔内给药
二、禁忌症
1、不合作的病人；
2、未纠正的凝血疾病；
3、呼吸功能不全或不稳定（除非是行治疗性胸腔穿刺术进行
缓解）；
4、心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。

5、相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病。

6、在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。

三、并发症
1、气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸；
2、血胸：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；
3、穿刺点外渗积液
4、血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；
5、空气栓塞（罕见，但灾难性）；
6、感染；
7、进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；
8、快速排液＞1L所致的复张性肺水肿。

死亡极为罕见。

四、准备
1、体位
坐位或者半卧位患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间
相对张开。

2、确定穿刺点
1）气胸在锁骨中线第二肋间或腋中线4-5肋间
2）首选肩胛线或腋后线第7—8肋间
3）必要时也可选择腋中线6—7肋间
或腋前线第5肋间
在肋角以外，血管神经行于肋沟内，并于腋后线处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。

因此，在胸腔穿刺是，在后壁通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁通过肋间隙则通过两肋中间，可避免损伤肋间血管神经。

血管与神经的位置关系为：由上向下分别为静脉、动脉、神经。

穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针。

无包裹的胸腔积液，穿刺点一般低于液面的一个肋间隙，位于肩胛下线。

碘酊消毒皮肤后，术者戴无菌手套，铺好无菌洞巾后，用1%或2%利多卡因行局部麻醉。

先在皮肤上做一皮丘，然后行皮下组织，下一根肋骨上缘的骨膜浸润（防止接触到上一根肋骨的下缘以避免损伤肋下神经血管丛），最后至壁层胸膜。

当进入壁层胸膜，麻醉针管即可吸到胸液，然后在皮肤水平给麻醉针夹上血管夹标记针的深度。

将大口径（16~19号）胸腔穿刺针或针-套管装置连于一个三通开关上，并分
别连接30~50ml的针筒，和将针筒内的液体排空至容器中的管道。

医生应注意麻醉针上的到达胸液深度的标记，然后再进针0.5cm，这时大口径针可进入胸腔而减少穿破下面肺组织的危险。

穿刺针垂直进入胸壁，皮下组织，沿着下根肋骨的上缘进入胸液。

柔韧的导管优于传统使用的简单胸腔穿刺针，因为可减少发生气胸的危险。

大多数医院存有特为安全，有效地进行穿刺设计的一次性胸腔穿刺盘，其中有针，针筒，开关和试管。

3、消毒
1）常规皮肤消毒，3碘3酒精，直径15cm
2）戴无菌手套，
3）铺洞巾
4、逐层局部浸润麻醉
1）可给予患者静脉注射0.011mg/kg的阿托品，以防止抽液时的血管迷走神经反射，麻醉剂或镇静剂不需使用。

2）穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。

3）利多卡因2ml，在下一肋骨的上缘穿刺形成皮丘
4）逐层进入，防止注入血管，不要过深进入胸膜腔
五、穿刺
左手固定穿刺位点皮肤，右手进针
在下一肋骨的上缘，局部麻醉的位点，进针至抵抗感消失，停止进针
固定穿刺针，防止刺破内脏
防止空气进入胸膜腔，操作针筒和三通开关时应小心，空气不允许进入胸腔。

绝对不可强力抽吸胸液，以避免进入胸膜的针或导管伤及肺。

六、拔针
1）拔除穿刺针后，用无菌纱布覆盖，加压固定
2）术后静卧，避免局部清洗
七、术中、术后注意事项
1、如出现过敏性休克表现，立即停止操作，皮下注射肾上腺
素0.1%------------0.3ml—0.5ml
当肺复张至胸壁时，病人可能感到胸痛。

如果出现剧烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥或其他严重症状时，提示患者发生胸膜变态反应，应停止放液，即使胸腔内仍存在大量胸水。

2、一次抽液不宜过多，首次不超过700，以后不超过1000。

对于大量胸液患者，每次放液少于1500ml，以避免血流动
力学的不稳定和/或肺复张后肺水肿。

创伤性血胸穿刺时，宜同断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

3、诊断性抽液50—100
4、如果为脓胸，每次尽量抽吸干净
5、细胞学检查至少要100，并且要立即送检，防止细胞自溶
6、避免在第九肋间以下穿刺，防止损伤腹腔脏器
7、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一
二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。

胸腔留置管---------胸腔闭式引流
一、适应症
1、中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，气胸压迫呼吸者
（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。

2、胸腔穿刺术治疗下气胸增加者
3、需接受机械通气或者人工通气的气胸和血气胸者
4、拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者
5、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。

二、准备
1、体位
坐位或者半卧位
患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。

2、选取位点
1）气胸引流选取锁骨中线第二肋间
2）胸腔积液选取腋中线与腋后线之间，第6—7肋间
3、消毒
常规皮肤消毒，直径15，3碘3酒精
4、局部浸润麻醉
肌内注射苯巴比妥钠0.lg。

局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。

引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。

引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。

引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

三、插管
1、切开皮肤
2、钝性分离肌层，经肋骨上缘，置入带侧孔的胸腔引流管
3、引流管侧孔应深入胸腔内2—3cm
四、注意事项
1、如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，
以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危
险。

2、注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。

3、每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之
达到充分引流。

4、记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变
化，并酌情X线透视或摄片复查。

5、更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后
再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。

6、如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液
细菌培养及药敏试验。

7、拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以
血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡
士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手
按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。

并用面积
超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁
上，48～72h后可更换敷料。

五、术后护理
术后经常积压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流量，引流后肺膨胀良好，已无气体和液体流出，可在病人深吸气时拔除引流管并用凡士林纱布与胶布封闭伤口
套管针胸腔穿刺引流术的方法
一、适应症
穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。

二、穿刺步骤
1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03～0.06g，以免
操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。

2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。

3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸
膜层。

4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮
下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除
针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶
管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流
管固定于胸壁上。

若需记录抽气量时，需将引流管连
接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改
变。

三、注意事项
1、整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺
引流处应以无菌纱布覆盖。

2、注意严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水
封瓶的胶管固定在床面上。

3、其他注意事项同胸腔闭式引流术。

胸腔积液化验检查
胸水常规（15~30ml）
胸水培养（15~30ml）
细胞计数（15~30ml）
生化检查（15~30ml）
比重（15~30ml）
细胞学检查50ml。