高血压脑出血新进展

医学ppt
2
ICH的急诊诊断和评估及病因
ICH 是一种急症，ICH 的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发 生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急 诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评 分（GCS）将下降超过2分，一组研究显示，GCS平均下降6分， 该组人群死亡率大于75% ；另外，在进入医院的第一个小时内， 15% 的患者GCS 下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和 较差的长期预后的比率降低了强力医学干预的必要性。
医学ppt
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
神经影像学
突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被 证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还 是出血性的；呕吐，收缩压 ≥220mmHg，严重头痛，昏迷， 或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加 重均提示ICH，虽然这些均无特异性。 因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI 梯 度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、成本、 可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能在 大多数情况下使得急诊MRI无法实现。
医学ppt
4
急诊室管理
每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH 患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极端重要；诊治ICH 必须的 资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊 疗条件如训练有素的护士和医生；在急诊室，面对ICH患者，医生、 护士的工作应平行开展，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施， 并同时进行有效地病情评估，在急诊室应该获得的必须的几方面信 息：病史，体格检查和诊断。对于ICH 患者而言，急诊室还应包括 可行血肿清除、脑室外引流、侵入性ICP 监测和处理的神经外科介 入医生，血压管理，插管技术，调整凝血功能。尽管很多医疗单位 已经开辟了诊治缺血性中风的通道，很少有单位设定ICH 的诊治流 程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、 标准化的整体治疗。
医学ppt
3
院前管理
院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最 近的具有诊疗ICH 条件的医疗单位（见急诊室管理部分），其 次，院前急救人员还应了解发病时间（或患者最近被发现正常 的时间）和病史、用药情况，院前急救人员应预先通知急诊室 即将到来的可能的中风患者，从而使得急诊室可以启动急救通 道和咨询服务；该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT 扫描的时间。
医学ppt
8
ICH的诊治
止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成 潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子 缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14% 具有口服抗凝药物治疗的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之
增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于
医学ppt
6
神经影像学
ICH 发生后的早期进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍 有颅内活动性出血；因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后 续的影像学检查越有可能发现血肿扩大；研究证明：在 ICH 发生后3 小时 内进行CT检查的患者，随后的CT检查发现28%到38% 的患者血肿扩大超 过1/3 ；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如 何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点；CT血管造影和增强 CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据； MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因、包括动静脉 畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成都比较有效；如果临床怀疑或 者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提 示存在颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上 的（neurological），或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆 形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构 如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示 静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。
高血压性脑出血新进展
医学ppt
1
2010 ICH 指 南
自发性、非创伤性颅内出血（ICH） ，是全球范围内致残和致死的 重要原因之一，尽管很大程度上是由于缺乏特异性的靶向治疗，但 也是由于我们对于ICH 的干预和手术的目标和成功率知之甚少 ， 最近的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获 得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH 的 致残率和致死率，即使没有特异性的治疗方法；确实，就如下文所 提到的，综合的医学干预确实对ICH 的死亡率有着直接的影响；让 临床医生明白，他们的决策对于ICH 预后的决定作用，也是本指南 的目的之一，另外，本指南还旨在提供基于证据的决策框架。
医学ppt
7
2010 ICH 指 南
总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早 期临床干预，血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见。
指南建议： 1.快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A） 2.行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）； 如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增 强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变，包括血管畸形， 肿瘤，具有一定价值（Ⅱa，B）。
有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。对于 口服抗凝药物治疗（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，指 南建议是以最快的速度纠正 INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血 浆（FFP），但最近，联合凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的OACs相 关的出血，维生素K只能作为其他其他更加迅速治疗的辅助，因为即使静 脉应用维生素K，纠正INR（国际标准化比值 ） 也需要数小时；新鲜冰冻 血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及 纠正INR需要量的限制；一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜 冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR仍未降至 ≤1.4，这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR。