(完整版)高血压脑出血最新
基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)
基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血［1 ］。
在中国，脑出血占脑卒中的19%~48%，早期的病死率为30%~40%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一［1-4 ］。
目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后［1 ，5-7 ］。
促进存活患者的功能恢复已成为HICH 的救治重心。
基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。
皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度［8-10 ］。
出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。
基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用，此通路与Broca 区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。
因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH 后运动和语言功能康复的关键。
如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。
随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HICH患者的运动、语言功能障碍。
所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。
高血压脑出血
高血压脑出血高血压脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血。
其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。
绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。
概念高血压脑出血高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。
高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。
高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。
高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。
其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。
因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。
而发生于延髓或中脑者极为少见。
有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。
病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。
高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。
高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识(全文)
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识（全文）原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。
在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。
血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。
通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。
由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。
虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。
因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。
随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。
本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。
一、概要PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，最常见部位发生在桥脑。
责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。
损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。
因受损结构特殊，残存功能有限。
此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。
由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH 预后可能大相径庭。
适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。
其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3 HICH的诊断和鉴别诊断【推荐意见】：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4 HICH的专科非手术治疗4.1 ICP的监测与治疗【推荐意见】：1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.2 镇静镇痛治疗【推荐意见】：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.3 HICH后的血压管理【推荐意见】：1.收缩压在150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南(完整版)
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南（完整版）一、概述高血压性脑出血(hy per te n siv e i ntr ace re br al h e m or rh age，HIC H)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
HIC H具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。
HI C H的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。
2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(s po nt ane o us i nt r ac er e br al h emo rr h ag e，SIC H)的诊治起到了重要作用。
近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。
本指南主要针对我国SIC H中最常见、诊治争议较多的H IC H进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(A HA/AS A) S IC H指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。
二、急救处理及神经影像学检查1院前急救HIC H早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。
院前处理的关键是迅速判断疑似H IC H的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。
高血压性脑出血
脑动脉粥样硬化
血管
被动扩张
动脉平滑肌和内膜受损，通透性增加
血浆成分渗
入
小动脉纤维素性坏死，小动脉动平滑肌透明性变
BP↑
小动脉壁变薄、管壁弹性减弱或膨出形成微动脉瘤
脑动脉或微动脉
瘤破裂
脑出血
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病理变化
脑出血
颅内血肿
颅内容积↑
压迫
脑疝 脑干
死亡
脑组织水肿 颅内压增高
2021/3/11
症状、体征较轻。 丘脑出血
①突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏症状）。 ②可有特征性眼征：如视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分 离斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。 ③意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室 侧出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。 ④如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻。
2021/3/11
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诱因
不规律服用降压药，是导致高血压患者脑 出血的一个重要危险因素。
劳累使血压升高，尤其是情绪过于激动时， 可使血压在短期内骤然升高，可诱发脑出 血
用力咳嗽、便秘用劲排便时，可致脑压一 过性增高，也可能诱发脑出血发生。
季节交换
是动脉粥样硬化原因
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脑出血的临床表现
基底节区（内囊）出血 壳核出血≥30ml 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语
重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡样物（胃应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
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脑出血的临床表现
基底节区（外囊）出血 由于其对内囊的传导纤维影响较小，临床上出现偏瘫
《高血压脑出血》课件
通过抑制心肌收缩力和扩张血 管来降低血压。
抗凝药和溶栓药
用于预防血栓形成和栓塞。
抗炎药和免疫抑制剂
用于减轻炎症反应和预防感染 。
药物治疗方案及注意事项
根据病情选择合适的药物
根据患者的具体情况，选择合适的药 物和剂量。
密切监测病情变化
在治疗过程中，应密切监测患者的病 情变化，及时调整治疗方案。
液循环等途径，促进患者康复。
非药物治疗方法应根据患者具体情况选 择，可以配合手术治疗和康复治疗同时
进行，以提高治疗效果。
04
高血压脑出血的预防与控 制
预防措施
定期监测血压
高血压患者应定期监测 血压，及时发现并控制
高血压。
控制危险因素
控制体重、戒烟、限酒 、减少盐摄入等措施有 助于降低高血压脑出血
康复治疗进展
康复理念更新
随着康复理念的更新，康复治疗在高 血压脑出血恢复期的作用越来越受到 重视，包括物理疗法、作业疗法、言 语疗法等。
康复技术的应用
新型康复技术如神经肌肉电刺激、功 能性电刺激等在高血压脑出血康复治 疗中得到广泛应用，有助于改善患者 肢体功能、提高生活质量。
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的风险。
合理饮食与运动
保持健康的饮食习惯， 适量运动，有助于降低 血压和预防高血压脑出
血。
及时治疗
一旦发现高血压，应及 时就医并接受规范治疗 ，以控制血压在正常范
围内。
控制方法
01
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03
04
药物治疗
根据医生建议，按时服用降压 药物，控制血压在正常范围内
。
手术治疗
对于严重的脑出血，可能需要 手术治疗以清除血肿和降低颅
高血压性脑出血(脑出血)
高血压性脑出血（脑出血）【病因】高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。
高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。
【症状】出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐、出血后血压明显升高。
临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
【饮食保健】一、高血压性脑出血食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)1.黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。
可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。
2.芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。
3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。
若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。
4.生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。
5.脑出血病人饭后饮食醋5-10毫升，有软化血管的作用。
6.活血通络汤配方：川芎10g，桂枝10g，鸡血藤30g，葛根12g，羌活10g，归身10g，北芪60g，地龙 10g，三棱10g(炒)，炒莪术10g，石菖蒲 10g，乌梢蛇10g，赤芍10g，甘草6g。
二、高血压性脑出血吃哪些对身体好?1、要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。
维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用。
2、可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。
3、长期饮用混合奶(鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克)4、为预防便秘, 应多吃一些富含纤维的食物, 如青菜�p芹菜�p韭菜及水果等。
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)高血压性脑出血（HICH）是一种疾病，由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性削弱导致血管破裂出血。
情绪激动、过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。
HICH是高血压病严重的并发症之一，欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。
HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。
HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。
2019年XXX报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。
因此，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。
目前，XXX已被列入《健康中国行动（2019—203年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。
随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段。
CT具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。
HICH的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗方式较为单一，而手术治疗方式则有多种选择，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等。
手术适应证和手术时机的选择是成功治疗HICH的关键。
神经内镜手术结合了显微神经外科技术、神经导航和术中超声等技术，充分发挥了定位准确、创伤小、疗效好等优势。
在神经内镜手术过程中，内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。
高清图像有助于辨识活动性出血点，有利于止血，减少二次出血的风险。
随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。
高血压脑出血 最新
小骨瓣入路评估:
1、GCS评分 3~15分; 9~12分 2.血肿量 >30ml; < 60ml
3.血肿部位 皮质下; 囊外
1A为术前，1B为术后
术前 术后
(二)立体定向血肿清除术及血肿
• 特点：
• 立体定向血肿清除术是指在CT 定位并引导立体定向仪进行精 确的血肿穿刺，
(6)脑干出血、丘脑出血等应视临床与影像表现综合考虑，且 要根据家属期望值，为相对手术禁忌。
2.外科手术治疗 Surgical treatment
1.手术适应征 ：患者存在意识障碍，幕上出血大于30ml， 中线移位超过5mm，幕下出血大于10ml；单侧瞳孔散大， 脑疝形成，全身情况允许者可以手术。
日下午开始出现右侧
治疗。
肢体活动不灵，家人
送至合肥市滨湖医院，
行头颅CT检查提示
左侧颞枕叶脑内血肿，
急送入我院，拟诊
“左侧颞枕叶脑内血肿”收住 Nhomakorabea院，准备
急诊手术，入院时患
者意识浅昏迷，病程
中呕吐多次，无抽搐，
无二便失禁。
手术前影像学 CT
手术前影像学 CT+CT三维重建
手术前影像学 CTA+颈部血管重建
(1)神志清醒、病情分级Ⅰ级、幕上出血量少病人。
(2)病情分级Ⅴ级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑干严 重损害症状，生命体征不稳定者。
(3)发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。
(4)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功能障 碍者。
(5)年龄超过70岁的高龄患者，应结合全身情况慎重评价，并 对手术与否及手术方法进行选择，为相对手术禁忌。
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一、背景
我国高血压人数达1.7亿以上 高血压发病率185-219/10万 高血压患病率为18.8% 高血压每年死亡人数150万左右
高血压我国每年治疗费>120亿元以上
二、定义
高血压脑出血定义
• 高血压脑出血是指因长期高 血压和脑动脉硬化，脑内小 动脉发生病理性改变，导致 血管破裂而引发的脑出血。 在各种非损伤性脑出血的病 因中，高血压占６０％左右， 是高血压病最严重的并发症 之一，多见于５０—7０岁 的病人，男性发病率稍高于 女性。临床上以突然的头痛、 眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失 语甚至意识障碍为其主要表 现，具有“三高”特征： “高发病率”、“高致残 率”、“高死亡率”
• 能以最小的损伤直达目标后碎 吸血肿或纤溶后吸除血肿并安 置引流。整个手术过程是在CT 监视下进行，可对血肿排出量 进行测定，并能判断有无再出 血而采取相应措施。
(三) 神经内镜血肿清除术
随着神经内镜功能的不 断完善，它具有了冲洗、 吸引及直视下观察止血 等优点，使之更适合于 颅内操作，近年来，应 用神经内镜清除自发性 或外伤性颅内血肿的报 导呈上升趋势。
高血压脑出血发生部位
1、壳核出血占61.2% 2、大脑皮层出血占18% 3、丘脑出血12.2% 4、小脑出血7.5% 5、脑干出血1.1% 6、脑室出血：单纯很少
三、诊断与鉴别诊断
诊断和诊断依据
1、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状 态下（如激动用力）起病。
2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、 失语、偏瘫、抽搐、意识障碍、大小便失禁。
1.脑血管畸形
• AVM （动静脉畸形） ，海绵状血管瘤，静 脉畸形和毛细血管扩张症
动脉瘤
• 头颅CTA可鉴别
出血性脑梗死
烟雾病
• 烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网， 是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动 脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括 大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞， 继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑 血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成 堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故 名烟雾病。
• 2.常规消毒铺巾，切开头皮，头皮夹钳夹止血，翻开皮 瓣，颅骨钻孔2枚，铣开骨瓣，形成6×8cm大小骨瓣，见 硬膜张力较高，悬吊硬膜后十字剪开，脑压高，脑博动 微弱，清除少许硬膜下血肿后，脑内血肿自行破溃而出， 清除脑内血肿约40ml，于血肿深部靠近中央区处可见一 畸形血管团，约3×4cm大小，有数支细小供血动脉，仔 细分离后完整切除送检。脑压下降，脑博动有所恢复， 严密止血后创面予止血纱布覆盖，减张缝合硬膜，回纳 骨瓣，缝合头皮。
手术方法
1、骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术 2、立体定向血肿清除术及血肿 3、神经内镜血肿清除术 4、软通道颅内血肿清除术
一、 骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术
• 特点：
• 骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿， 止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内 压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨 瓣减压；
• 3.手术顺利，术中出血约100ml，术毕安返病房。 •
手术后影像学 CT
术后恢复 出院小结
六、总结
六.总结
颅内血肿开颅清除术： 1. 清除颅内血肿是最好的开颅清除手术。 2. 手术在全麻下，以额颞开颅为主。 3. 手术中根据情况行脑内减压---颞极切除。 4. 硬膜不缝，去除骨瓣。 5. 血肿腔引流。
水，血肿量越大，继发性性的脑损害越严 重，预后越差。（如脑疝）
脑内血肿的计算
• 多田公式根据CT影像估算出血量： 1/6 π ×最大面积长轴（cm) ×最大面积短轴（cm) ×层面数（cm）
• 简化公式：出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm) ×最 大面积短轴（cm) ×层面数（cm）
外科手术基础
• 如能及时清除血肿，消除继发性脑损伤的 因素，受压移位脑组织缺血不严重，神经 纤维尚未坏死，传导束功能尚可恢复，神 经功能可望改善。
四、治疗
四、治疗
1.内科保守治疗
最主要的治疗措施是 防止继续出血，降 低颅内压。
2.外科手术治疗
• 外科治疗高血压脑 出血的手术适应证 迄今尚无统一标准。
1.内科保守治疗
谢谢聆听
3、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓 慢、去脑强直等症状。
4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 5、发病时血压明显高于平时。 6、CT或MRI：显示出血部位、范围、 出血量、出
血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血。
鉴别诊断
1.脑血管畸形 2.动脉瘤 3.烟雾病 4.出血性脑梗死 5.脑静脉血栓形成 6.脑肿瘤卒中 7.血液病 8.肝功能异常
相关学说
（高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)
1.微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliary
aneurysm)
2.小动脉壁的脂质透明变 性学说 (Lipolyalinosis)
Байду номын сангаас
3.脑血管淀粉样变性学说 (Amyloid angiopathy)
4.脑软化灶出血---高血压 引起小动脉痉挛或粥样 动脉硬化斑脱落产生脑 梗死, 使局部脑软化而血 管壁也管坏破死裂,高岀血血压致血
（四）、软通道颅内血肿排空术
入路评估：
1. GCS评分 ：13~15分; 9~12分 2.血肿量：30ml~60ml
3.血肿部位 ：皮质下;囊内外; 脑室;小脑
影响手术效果的因素
(一)意识水平 • 意识水平可直接反 应病情程度，术前意识越重，疗效越差；
(二)出血部位 • 出血部位对预后的影响较大， 脑干出血的病 死率很高；深部出血，如丘脑
(1)神志清醒、病情分级Ⅰ级、幕上出血量少病人。
(2)病情分级Ⅴ级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑干严 重损害症状，生命体征不稳定者。
(3)发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。
(4)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功能障 碍者。
(5)年龄超过70岁的高龄患者，应结合全身情况慎重评价，并 对手术与否及手术方法进行选择，为相对手术禁忌。
烟雾病
脑静脉血栓形成
脑肿瘤卒中
血液病，肝功能异常
病情评估
1、脑出血按意识状态分级 2、环池认识与死亡关系 3、出血位置及血肿量与预后关系
脑出血按意识状态分级
Grading of cerebral hemorrhage by conscious state
Ⅰ级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。 Ⅱ级：神志朦胧，瞳孔等大。 Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。 Ⅳ级：中度昏迷，瞳孔不等大。 Ⅴ级：深昏迷，去脑强直。
疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大 者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗，也是我们数前谈话中应该 注意的事项。
术后管理
1. 保证脑正常灌注压，改善脑循环的治疗。 2.应用脱水利尿药，冬眠低温，钙通道阻滞剂等。 3.纠正水，电解质及酸碱代谢紊乱，维持正常体
液代谢。 4. ICU监测病人生命体征、颅内压、血气、血生
0 1
2 3
4
0级 OR 1级病情相对稍轻， 2级 病重， 3级~4级病危,要手术
出血位置及血肿量与预后关系
• 出血对脑组织造成的即刻损害 • 直接物理效应导致的脑组织破坏 • 神经组织和纤维联系中断 • 局部神经结构破坏 • 导致严重的神经功能障碍（如偏瘫） • 血肿可造成其周围脑组织移位变形、缺血、
2．相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑干症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 (5) 年龄超过70岁，应结合全身情 况慎重考虑，并对手术
与 否及手术方法进行选择。 (6) 发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者
出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好；
(三) 出血量 出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量
愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析；
(四)术前血压 术前血压≥>200/120mmHg，并且难以控制的病人，手术效果差；
(五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术
日下午开始出现右侧
治疗。
肢体活动不灵，家人
送至合肥市滨湖医院，
行头颅CT检查提示
左侧颞枕叶脑内血肿，
急送入我院，拟诊
“左侧颞枕叶脑内血
肿”收住入院，准备
急诊手术，入院时患
者意识浅昏迷，病程
中呕吐多次，无抽搐，
无二便失禁。
手术前影像学 CT
手术前影像学 CT+CT三维重建
手术前影像学 CTA+颈部血管重建
• 小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿， 直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例，开颅后十 字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1公分，可 直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进 一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨 窗开颅清除血肿为妥。
大骨瓣开颅入路评估:
1. GCS评分：3~8分；9~12分 2.血肿量：>30ml以上
高血压脑出血
Hypertensive intracerebral hemorrhage
肥西县人民医院外科一病区
The Neurosurgery of the People's Hospital in Feixi County
1 背景 2 定义 3 诊断与鉴别诊断 4 治疗 5 病例分享 6 总结
一、背景
化、全身及神经系统变化。 5.防治并发症。 6.预后估计，调整治疗方案。
五、病例分享
病例分享
• 患者，魏**，男 75 岁，（代）主诉： 头痛呕吐2天，右 侧肢体活动不灵伴 意识不清半天