高血压脑出血病历
高血压性脑出血模拟案例
急性高血压性脑出血病例：患者，男，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。
2小时前家人发现·患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。
伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。
查体：BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,中度昏迷，瞳孔等大，0.3CM,对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。
心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+），头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。
模拟案例检查评分表项目一1.立即上前迎接2.查生命体征，判断病情。
3.即时通知医生，医生即时到诊室。
4.开通绿色通道。
5.根据不同病情，添加检查要点。
用时1分钟，计时1分钟病人到达急诊，分诊护士主动到大门口接诊。
立即测生命体征诊断病情危重程度，对危重病人立即通知急诊科医生及护士。
（护士，急诊医生，实习医生到场）分诊护士：心率58 bpm，R19bpm，血压BP220/130mmHg,。
(一般治疗) 用时2分钟，计时3分钟医生：吸氧，心电监护，患者口角有呕吐物，清理口腔并吸痰。
测血糖。
开通一路静脉通路NS100 iv gtt st!（立即开始心肺等基本查体）.用时1分钟，计时4分钟各护士按医嘱执行，并一护士通知患者家属挂号。
挂号窗口拥挤，回急诊。
患者家属：窗口太拥挤，挂不上。
医生：开通绿色通道。
（医生继续查体中，实习医生填写绿色通道申请单，并开始填写急诊病历首页）项目二6.病史采集规范，体检准确7.急诊病历书写符合要求。
8.在进一步检查前与病人或家属知情谈话。
9.留取标本规范，及时送达。
10.与相关科室联系11.对病人进行治疗病史采集用时3分钟，计时7分钟护士：血糖5.6。
BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%医生：加大氧气流量到5L. 5%硫酸镁10ML im st!医生：你们几点钟发现病人的，当时患者还有意识吗？有没有抽搐？身边的呕吐物的颜色？性质？有没有大小便失禁？患者家属：我们早上8点发现的，患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
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高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
高血压脑出血-洪陈张
难以区分出血起始部位，称为基底节区出血
小脑型
桥脑型
丘脑岀血(囊内岀血)
疾病知识
壳核、基底节区出血是最常见的出血部位，多损及 内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病 灶状和“三偏症状”。出血对侧肢体出现瘫痪，上 肢呈屈曲内收，下肢伸直强直，腱反射亢进。若血 肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸 型，其预后不良。
病例介绍 —阳性体征及异常化验
CT：右侧丘脑出血破入脑室系统，环池积血，脑积水
项目
日期
WBC(*109/ 中性百分比 K+(mmol/l) TP(g/l)
L)
ALB(g/l)
7.15 7.17
9.8 12.8
67.1% 92.6%
3.65
61.0
7.19K+4.05
3.17
48.0
39.9 28.4
这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。
疾病知识
高血压脑出血临床表现及特点
临床特点：突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏 迷，血肿对侧出现偏瘫，瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小。 血肿增大、脑水肿加重，引起颅内压增高，患侧瞳孔散大、 呼吸衰竭、脉搏减慢、血压升高，进而转为中枢性衰竭。 出血量较少时，可自行吸收。
护理
P2:清理呼吸道无效：与意识昏迷，无法自主 咳嗽排痰有关
目标：患者呼吸道通畅
I:1.取头高脚低位，密切观察患者的呼吸和SPO2的变化 2.氧气2-3l/min吸入 3.按需吸痰，及时清除口鼻腔内的分泌物，保持呼吸道通畅
45..加遵强医翻嘱O2身使：、用7拍化.2背痰2， 药患促 物者进 ，气痰 雾道液 化的 吸通松 入畅动Q，8，H未利出于吸现出痰堵现象
脑出血病历--蒋庆云
脑出血病例导入姓名：王建清职业：务农性别：男工作单位：无年龄:47岁住址:暂住宜兴婚姻：已婚供史者：患者家人出身地：江苏省宜兴市民族：汉主诉：急起左侧肢体偏瘫一小时现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地，被人发现，急送本院就诊，测血压170/130mmHg，腋温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT示：右侧外囊区出血。
病程中，患者合并口齿含糊，精神萎，无其他不适症状。
既往史：原有高血压史多年，服药史不详，不能正规监测血压变化。
个人史:有吸烟史多年，无其他不良史。
家族史：家族中有高血压病史。
体格检查：神志清楚，应答切题，口齿含糊，被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
入院诊断：1.脑出血2.高血压Ⅰ级（极高危）护理诊断：1.生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关2.肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关3.有发生褥疮的危险与长期卧床有关4.潜在并发症:脑疝与脑水肿有关5.恐惧与担心疾病预后有关护理措施1.一般护理:要绝对卧床休息，24~48h尽量避免搬动，头部抬高30°，防止再度出血。
保持静脉补液通畅，遵医嘱给予快速脱水剂。
做好基础护理，保持床褥清洁干燥，定时翻身拍背，防止褥疮。
2.严密观察：严密观察生命体征变化，神志瞳孔变化，发现异常及时汇报医生处理。
3.保持肢体功能：用软枕垫起双下肢，保持功能位，防止足下垂；每日做关节运动和肌肉按摩，防止肌肉萎缩和畸形。
4.心理护理：耐心解释病情病因，治疗措施，预后情况，鼓励病人及家属参与康复锻炼；讲解疾病相关知识，增强病人信心。
原发性高血压脑出血--病例分析
原发性高血压脑出血--病例分析
病例摘要：
患者，男，45岁，干部。
2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
分析题：
1、做出病理诊断及根据？
2、分析各种病变的关系？
3、试解释临床主要症状和体征？
参考答案：
1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。
依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。
3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双
下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。
脑出血后遗症病历模板范文
脑出血后遗症病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我之前脑出血过，现在这后遗症可把我整惨咯。
”患者脑袋不太灵光地嘟囔着，右侧肢体不利索，走路就像个刚学步的小娃娃，歪歪扭扭的，说话也不利索，舌头像打了结似的，含糊不清，还老是头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花。
三、现病史。
患者在[发病日期]的时候，突然就觉得脑袋“轰”的一下，就像被炸弹炸了似的，紧接着就昏迷不醒了。
家人当时都吓坏了，赶紧把他送到了咱们医院。
经过一系列检查，诊断为脑出血，然后就进行了紧急的治疗。
经过一段时间的抢救和住院治疗呢，命算是保住了，但是却留下了这一堆后遗症。
从那之后啊，这右侧肢体就不听使唤了。
右手连个筷子都拿不稳，每次吃饭就像在跟筷子打架，饭菜掉得满桌子都是。
右腿也软绵绵的，走路的时候得拖着走，感觉就像右腿不是自己的似的。
说话也是个大问题，本来是个能说会道的人，现在说个话得费好大的劲儿，简单的一句话得琢磨半天才能说出来，而且别人还得竖着耳朵仔细听才能听明白。
这头晕也是时不时就来捣乱，有时候正坐着呢，突然就感觉天旋地转的，像坐在船上在大风浪里晃悠一样。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是血压有点高，像个调皮的小怪兽，时不时就升高一下。
但他也没太当回事儿，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃的。
平时偶尔还会喝点小酒，用他自己的话说就是“小酒一喝，快乐似神仙”，烟也抽得不少，一天能抽半包呢。
没有什么糖尿病之类的其他大病，也没有做过什么大手术。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常，像个乖宝宝一样。
脉搏：[具体数值]次/分，稍微有点快，可能是身体还在努力适应这后遗症的状态呢。
呼吸：[具体数值]次/分，比较平稳，就像微风轻轻吹过。
血压：[具体数值]mmHg，还是有点高，这血压得好好控制控制了，不能再让它这么任性了。
高血压脑出血案例
高血压脑出血案例一、诊疗概要：患者王某，男，54岁，因“突发头晕、左侧肢体无力约2小时”于2016年3月21日入住某县人民医院外一科。
入院诊断：1、右侧基底节区脑出血（自发性）；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病。
入院后予以营养脑细胞、止血、护胃等对症支持治疗。
于当晚23：05出现烦躁不安，给予冬眠灵及非那根镇静治疗。
3月22日6:40患者出现呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，考虑为颅内出血量增加可能，立即给予降低颅内压，急诊复查CT提示“右侧基底节区出血明显增加并破入脑室”，遂拟急诊局麻下行双侧脑室锥颅术+血肿腔锥颅术以解除脑疝。
患者于2016年3月22日7:43送入手术室后突然出现呼吸骤停，口唇发绀，立即给予对症处理。
经过积极抢救后患者仍无自主呼吸，呈深昏迷状态，返回病房继续给予呼吸机辅助呼吸、止血、营养脑细胞、降低颅内压等对症处理。
3月29日5:25心电监测显示室颤，立即予抢救，经抢救无效于6:05宣告临床死亡。
死亡诊断：1、多器官功能衰竭。
2、右侧基底节区脑出血并破入脑室。
3、脑疝。
4、高血压病（3级、极高危组）。
5、糖尿病‖型。
二、专家分析意见依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向双方提问后，经讨论认为： 1、由于未行尸检，未能明确患者的病理死因，据现有病历资料分析，考虑患者系因高血压脑出血破入脑室形成脑疝导致呼吸循环衰竭死亡可能性大。
2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下过失：（1）对患者病情的严重性评估不足及相关的处理存在欠缺。
患者高血压脑出血诊断明确，后续出现急性颅内出血继发脑疝的风险高，但医方未予充分重视，对患者病情的严重性评估不到位，影响后续的处理，在患者入院后医方仅予保守治疗措施，未根据患者神经系统专科检查的情况及时复查CT。
另本例患者病情不稳定，有再次出血继发脑疝的风险可能需手术治疗，应予禁食，但医方予低糖、低脂、低盐饮食，对患者的处理欠到位。
（2）病情观察不到位。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
脑出血护理病历模版
XX医院
病历编号：________
姓名：________ 性别：______ 年龄：______岁
住院号：________ 床号：________
主诉：______天前突发意识丧失，伴有偏瘫______天。
现病史：患者因______天前出现______症状，于______医院就诊，查体发现______，行______治疗后症状好转，后来突发意识丧失______分钟后恢复，伴有偏瘫______天，遂转入我院。
既往史：高血压病史______年，______月前确诊糖尿病，否认手术，外伤，输血史。
个人史：饮食、睡眠、大小便正常，否认吸烟、饮酒和药物过敏史。
家族史：父亲高血压病史，否认遗传性疾病。
查体：T______℃ P______次/分 R______次/分 BP______/______mmHg
神志：昏睡，GCS评分______分
2. 神经内科护理
3. 控制血压、血糖
4. 营养支持
5. 密切观察病情变化
今后治疗计划：1. 继续对症治疗
2. 康复训练
3. 定期复查头颅CT、MRI
4. 随访门诊出院后1周、1个月
签名：________ 责任医生：________ 讲解人：________
日期：______年______月______日
9.糖化血红蛋白：______%
10.颅内压监测：______mmHg
11.血气分析示：pH______，PaCO2______mmHg，PaO2______mmHg，BE______mmol/L
诊断：1. 蛛网膜下腔出血
2. 右侧基底节区脑梗塞
3. 高血压病
4. 2型糖尿病
高血压脑出血
年龄：68岁 因突发意识障碍伴呕吐2小时入院。 出血约8小时手术。
术后立即复查
术后第二日
姓名：郑某 性别：女 年龄：65岁 因突发意识障碍伴呕吐6+小时入院。术前ct及定位
术后立即复查CT
术后给予两次尿激酶灌注，术后第三日复查：
术后第9岁 因突发头昏头痛、左 侧肢体活动障碍伴呕吐6+小时入院。手术在出血10小时左右。
脑疝危象缓解，胸部CT证实肺部感染，患者意识状态恢复良好，咳嗽咯 痰有力，氧饱和度良好，未行气管切开，继续给予尿激酶创腔灌注。术 后第四天并发脑脊液皮下漏，给予拔除引流管。 术后八天复查
术后立即复查：
术后8小时给予尿激酶注射患者意识加深右瞳散大病情加重 脑疝形成立即复查：
复查过程患者突发呕吐并误吸，致吸入性肺炎。与家属沟通考虑穿刺通道出血 术后并发症，建议开颅家属拒绝，立即床旁抽吸出血凝块约50g伴新鲜出血，患 者瞳孔缩小意识恢复，开放引流。患者术后意识未加深但并发肺部感染，加强 呼吸道管理，同时管喂加强营养支持，床旁吸痰数次，患者意识状态逐步好转 未行气管切开。术后3日复查：
脑出血病历书写模板范文
脑出血病历书写模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，这老哥/老姐平常工作也是忙得像个陀螺似的呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 入院日期：[具体日期]，就像一场突如其来的暴风雨，这天就被送进咱们医院啦。
7. 民族：[具体民族]8. 籍贯：[籍贯地址]二、主诉。
患者于[发病时间]，突然感觉脑袋像被雷劈了一下（当然这是个夸张的说法啦），左侧/右侧肢体就不听使唤了，还头晕得厉害，就像喝了几大瓶白酒一样天旋地转的，然后家属就赶紧把人送到咱们这儿来了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，没什么大毛病，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿。
那天呢，正干着[发病时正在做的事，如看电视、做饭等]，突然就发病了。
当时除了肢体不利索和头晕，还感觉恶心，差点就吐出来了。
家属说患者当时说话都有点含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，嘟嘟囔囔的。
从发病到入院这段时间，患者的症状没有一点好转的迹象，反而感觉头晕越来越严重，肢体也越来越没劲儿。
家属心急如焚，就一路飞奔把患者送到咱们医院急诊啦。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压已经有[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直没好好控制血压。
平时就偶尔想起来吃点降压药，那降压药吃的比吃零食还不规律呢。
2. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。
患者说自己身体一直还挺“皮实”的，没想到这次被脑出血这个“小怪兽”给打倒了。
3. 无手术史，以前都没怎么进过医院的手术室，这次可算是“长见识”了。
4. 无过敏史，对啥都不挑，就是没想到身体会突然对自己的脑血管“挑刺儿”，出这种事。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于[出生地]，一直生活在本地，也没出去闯荡过啥大江湖。
2. 吸烟史：每天大概抽[X]支烟，烟龄有[X]年了，那烟就像他的“亲密小伙伴”，一天不抽就浑身不自在，这下可好，可能是抽烟把血管都给熏“生气”了。
高血压脑出血急诊手术病例分享
初诊时医生开具降压药物，建议患者 规律服药并监测血压。但患者未遵医 嘱，血压控制不稳定。
脑出血诱因及危险因素分析
脑出血诱因
患者发病前情绪激动，与人争吵后突发头痛、呕吐。
危险因素分析
长期高血压未得到有效控制，血管壁受损；情绪激动导致血压急剧升高，诱发 脑出血。其他危险因素包括吸烟、饮酒等不良生活习惯。
关键步骤提示
手术过程中应保持无菌操作，避免损伤周围脑组织。吸除血肿时应控制吸引器压力，避免造成新的出 血。止血要彻底可靠，防止术后再出血。放置引流管时应确保引流管通畅并固定牢固。
04 术后并发症预防与处理策 略
常见并发症类型及危险因素分析
颅内感染
由于手术或术后护理不当 ，可能导致颅内感染，增
加患者死亡风险。
加强多学科协作，优化诊疗流程
1 2 3
建立多学科协作团队
组建包括神经外科、神经内科、影像科、麻醉科 等在内的多学科协作团队，共同参与高血压脑出 血的诊疗工作。
优化诊疗流程
制定标准化的诊疗流程，明确各部门的职责和协 作方式，确保患者能够在最短时间内得到最有效 的救治。
加强信息化建设
利用信息技术手段，建立高血压脑出血患者的电 子病历和数据库，方便医生随时查阅和总结经验 教训。
麻醉方法选择及注意事项
麻醉方法
根据患者病情及手术方式选择合适的 麻醉方法，如全身麻醉或局部麻醉加 镇静剂。
注意事项
麻醉过程中应密切监测患者生命体征， 保持呼吸道通畅，维持循环稳定。对于 老年患者或伴有心肺功能不全的患者， 应特别注意麻醉药物的用量和速度。
操作过程描述和关键步骤提示
操作过程
患者取合适体位，消毒铺巾后切开皮肤及皮下组织，打开颅骨并剪开硬脑膜。在显微镜或内镜下找到 血肿并小心吸除，同时电凝止血。清除血肿后检查无活动性出血，放置引流管并逐层关闭切口。
脑出血病例
5.查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力， 记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双 侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射 迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍 垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反 射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。
病程记录 2015-02-21 15:36
现患者入院第6天，病情同前。查体：血压134/100mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm ，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能 ，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张 力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性， 脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.42， Pco2 46mmHg， pO2 126mmHg，Na+ 132mmol/L, K+ 3.4mmol/L， Ca2+ 1.11mmol/L, Glu 7.4mmol/L， Lac 0.5mmol/L, Hct 35%， HCO3- 29.8mmol/L。
病程记录 2015-02-20 15;36
现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm ，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能 ，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张 力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性， 脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。
2.保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复 的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态 ，手握一布卷或圆形物。
脑出血病例分析
脑出血病例分析男性，50岁，主因突发头痛、眩晕、呕吐4小时入院。
现病史：患者人院前4小时吃饭时突发后枕部头痛，呈跳动性，同时出现头晕，视物旋转，呕吐2次，走路不稳。
发病以来无明显肢体力弱、无意识障碍及发热、无视物成双、无耳鸣耳聋、无饮水呛咳。
既往史：高血压病史5年，未规律服药。
否认其它病史。
家族史无特殊。
神经系统查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，双侧眼球可见自发水平眼震，其余颅神经检查正常。
四肢肌力5级。
右上下肢共济运动不稳。
感觉检查正常。
四肢腱反射对称存在，双侧病理征阴性。
颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：血尿常规、血生化、凝血功能均在正常范围。
头颅CT：右侧小脑半球高密度影。
诊断：右小脑半球出血病例分析病例特点：患者中年男性，急性起病。
主要表现为头痛，眩晕、呕吐行走不稳既往有高血压病史，未规律服药。
主要阳性体征：嗜睡，双侧眼球有水平眼震，右上下肢共济运动不稳。
头CT示右侧小脑半球高密度改变，提示小脑出血。
定位诊断：根据右上下肢共济失调、眼震、眩晕等提示右侧小脑半球及其纤维联系受损；根据头痛、呕吐、嗜睡，考虑颅内压增高；结合头颅CT结果定位于右侧小脑半球。
定性诊断：中年男性，高血压病史，急性起病，主要表现为小脑半球病变的症状和颅内压增高症状，头颅CT示右侧小脑半球高密度改变，诊断考虑右侧小脑出血。
鉴别诊断：1)小脑梗死：小脑梗死通常也可急性起病，并出现小脑病变的症状和体征，与本患者临床表现及查体相符；但本患者发病时伴明显头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，结合头颅CT的高密度改变可除外小脑梗死。
2)小脑肿瘤伴瘤内出血：小脑肿瘤伴瘤内出血患者一般有慢性头晕、步态不稳等小脑病变的病史，在此基础上再出现突发头痛、呕吐等症状，提示为瘤卒中。
而本患者起病较急，头颅CT示均匀一致的高密度信号，无混杂信号，故小脑肿瘤伴瘤内出血可能性不大。
脑出血为常见的神经科急症之一。
绝大多数是由高血压合并动脉粥样硬化引起，少数也可由其他病因所致。
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析患者为一位50岁的男性，因头痛、恶心、呕吐等症状就诊。
患者既往有高血压史，此次入院血压为180/110mmHg。
经CT检查发现患者右侧基底节池有2.5cm×2.3cm×2.0cm的出血影像，且颅内压已升高。
入院后立即给予降压、脱水、降颅内压等治疗，经过一周的综合治疗后，颅内压稳定，症状减轻，临床表现改善。
因患者不愿接受手术治疗，因此，在综合治疗的基础上，通过调整血压、血容量以及控制脑水肿等方法，控制患者的病情，患者经过近2个月的住院，体征逐渐稳定，治疗效果良好，于出院后定期进行随访。
但是，在随访过程中，患者突然出现剧烈头痛、意识丧失等症状，再次紧急送入医院。
经过检查，发现患者原先出血区域内再次发生大面积出血，颅内压迅速升高，情况十分危急。
考虑到手术治疗是最快有效的控制颅内压的方法，因此，在经过充分的术前准备和评估后，再次选择手术治疗。
手术中发现出血量大，而且出血区域较为复杂，手术时间长达4个小时，但最终手术治疗成功，患者出现了明显的临床改善。
术后，患者继续通过药物治疗、营养支持和生活护理等方法进行康复。
术后第二天，患者的神志清醒，意识恢复正常，头痛明显缓解，体征逐渐稳定。
针对患者术后出现的高热、抽搐等症状，进行特殊治疗，随后出现临床症状逐渐好转的趋势，指标逐渐恢复正常。
术后第10天，患者出院，随访时无明显不适，并持续按时服用药物，定期进行复查。
综上所述，对于高血压脑出血患者，手术治疗是最有效的方法，能够迅速控制颅内压，并减少神经功能损害。
但是，在手术之前需对患者进行全面的术前准备和评估，以避免手术风险。
术后，患者需要进行严格的观察和治疗，保证有效的康复。
高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余”为代主诉入院。
今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg. 在医院给予输液降压等治疗。
5 点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅 CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU 进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（ +）腱反射（ +）双侧病理束征未引出。
③头颅 CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断 :1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT 显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅 CT/MRI 可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
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江津市中医院住院病案主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物 1次现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高 时达180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转， 血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服 中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压 值在170-180mHg/100-110mmH 之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次， 当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT 示：脑室出血， 故门诊以“脑室出血”急收入院。
心脑血管科 床姓 名：年 龄：61 岁职 业：民 族：汉 家庭地址或单位： 入院时间：2/7/69Am 病史陈述者：患者本人 问 诊： 性 别：男婚 况：已婚出生地：重庆江津国 籍：中国住院号：病案号：邮政编码 402260病史采集时间：20/7/6 9Am 可靠成度：可靠发病节气：小暑前患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约o.3cm对光反射灵敏。
鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/ 分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5 次/ 分，无腹主动脉搏动杂音。
肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3 ，有交叉压迹。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
辅助检查：头颅CT示脑室出血入院诊断：中医诊断：1、眩晕肝阳上亢1、脑室出血西医诊断：2、原发性高血压3级（极高危）3、脑动脉硬化症补充诊断：西医诊断：1、肺部感染2004年7月7日2、高血压性心脏病隐匿型左心室增大心功I级2004年7月17日3、二重感染2004年7月18日4、尿路感染2004年7月18日5、前列腺增生2004年7月31日首次病程记录20年7月6日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：1、老年男性。
2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmH之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次, 当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血, 故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
3、入院时查体：T36.2C, P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。
身体肥胖，双肺检查无异常。
心率92 次/ 分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查无异常。
脊柱、四肢关节无畸形。
双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3 ，有交叉压迹。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
4、辅查示：头颅CT 示脑室出血。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。
辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。
口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。
鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。
西医诊断：1、脑室出血依据：（1）患者，老年男性。
（2）有高血压病史多年。
（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。
无肢体瘫痪。
（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
（5）头颅CT示脑室出血。
本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别2、原发性高血压3级（极高危）诊断依据：（1）、有头晕头痛症状10余年。
（2）、曾测血压值为180/120 mmHg （3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。
（4）此次测血压为BP 168/105mmHg 鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。
本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。
3、脑动脉硬化症依据：（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。
（2）有脑出血疾病。
（3）眼底查A/V=1/3 ，有交叉压迹。
待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。
入院诊断：中医诊断：1、眩晕肝阳上亢西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危）3、脑动脉硬化症诊疗计划：1、心脑血管科一级护理。
2、病危留伴。
3、尽快完善各项入院检查。
4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减天麻12g 钩藤122g 石决明12g 川牛膝1山栀10g夜交藤12g 杜仲2g 当归12g甘草6g5、西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。
6、辨证施护：低脂低盐饮食。
2004年7月7日9Am 主治医师查房记录主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下：（1）患者，老年男性。
（2）有高血压病史多年，曾测血压值为180/120 mmHg入院时查BP 168/105mmHg今日查BP 168/100mmH（g 3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。
今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。
（4）入院时查体：体温正常。
神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，眼底查A/V=1/3 ，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。
颅神经检查无异常。
四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
今日查体温为37.9c,双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣。
（5）辅助检查：肾功：BU:8.97mmol/L余无异常；血分析回示：WBC:l4ld >HCT:0.523 PLT:89 X 10 PCT:100 X -1L GRA:79.2% LYM:14.5% GRA:11.3 9/X 10MCV:99fl MPV:11.3fl 余无异常。
电解质示钾低：3.45mmol/L凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；头颅CT示脑室出血；心电图示：左前分支传导阻滞。
大便未解。
某某主治医师查房后认为：（1）患者有高血压病,肾功示尿素氮高,故考虑患者高血压肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。
给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。
（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。
（3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。
（4）患者现有咳嗽症状，考虑有可能为卡托普利的副作用，故停用，改用吲哒帕胺2.5毫克每日一次和心痛定缓释片10毫克每日两次口服以降压。
（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，故补充诊断：肺部感染。
考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。
（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的量为10毫升。
（7）患者心电图示：左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；隔日复查。
（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。
（9）已向患者家属说明：脑室出血可给予脑室引流治疗。
但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。
（10）患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。
余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。
出院记录2年8月11日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛1 0年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1 次。
”于2004年7月6日9Am收入院，经治后好转于2004年8月11日9Am出院，共住院36天。
患者于10 年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg,曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmH之间。
入院前2小时，患者突感头昏痛症状加重, 且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗, 无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。