急性肺栓塞的
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• 卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合 并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗 凝，而对于合并PE的患者其抗凝治疗意见 并不统一。英国卒中指南推荐近端DVT或 PE时应予以抗凝，而AHA指南不推荐中至 重度卒中患者进行初始抗凝治疗。
临床难点
• 推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。 但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进 行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒 中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静 脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。
临床难点
• 4. 使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选 择
涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋 白酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、去 氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE应 用最广泛的溶栓剂，患者体重≥65kg，推荐 剂量为1-2min内给予负荷量10mg，随后2h 内给予90mg。患者体重<65kg，总剂量为
临床难点
• 3. 急性脑梗塞
由于反常栓子通过未闭卵圆孔（PFO）导 致同时出现卒中和PE者很罕见，而急性PE 患者随后出现卒中则更常见（1%-10%）。 PE是卒中后2-4周最常见的死因。不应用抗 凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出 血。而卒中后早期低、中剂量的肝素应用 与出血转变相关。
临床难点
临床难点
1. 次大面积PE 先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正 常的PE患者全身性溶栓的争论。临床试验表明， 溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解， 但其是否降低患者死亡率尚不明确。最近一项大 型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可 导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。因此， 筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。
急性肺栓塞治疗难点解读
尽管目前已有若干关于急性肺栓塞 （PE）的诊疗指南，但许多棘手 问题仍很难从中找到答案。为填补 指南中这方面的不足，来自英国皇 家海莱姆医院的Condliffe教授等联 合该院内科和血液病学医生，提出 了与急慢性PE相关的14个临床治 疗难点，并综合当前证据、指南和 自己的临床经验，提出了切实可行
临床难点
• 已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前 应停用肝素，检查活化部分凝血活酶时间 （APTT）。阿替普酶治疗后2小时，当 APTT比率<2×正常值上限时重新应用肝素。 若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时 后改用低分子量肝素（LMWH）。
临床难点
• 2.3 近期局部缺血性卒中
根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后 3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。但一项 研究对卒中后3个月内发生PE的患者进行溶 栓治疗，发现患者ICH的发生率并未增加。
临床难点
• 推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积 PE，推荐应用机械方法处理。术后1-2周内 溶栓的风险可能取决于手术性质。近期局 部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症， 但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗 时间表。特定的颅内占位性病变，如脑膜 瘤，也不影响溶栓治疗的决策。
临床难点
• 2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓 治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表 明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血， 0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。最近 一项关于替奈普酶治疗次大面积PE （PEITHO）的大型 RCT表明，其严重出 血率为2%，颅内出血为6.3%（单独应用肝 素时分别为1.5%和0.2%），并且< 75岁的 患者出血风险和死亡率均较低。
的治疗建议。
• 该建议涉及的讨论范围包括：次大面积PE、 近期中风或手术后PE、心脏骤停患者溶栓 药的剂量选择与应用、外科或导管介入治 疗、初始溶栓失败、妊娠期PE、右心房血 栓、植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚 段PE溶栓剂量的使用、急慢性PE区分、早 期出院和新型口服抗凝剂等多个方面。
• 8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病 治疗临床实践中面临的14个难点，通过 PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审 查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨
临床难点
• 推荐治疗方法：次大面积PE患者不推荐常 规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个 或多个预后不良因素以及是否存在增加出 血风险的因素进行评估后，可选择合适的 患者进行溶栓治疗。
临床难点
• 2. 近期手术、颅内占位性病变或卒中患者 溶栓
临床难点
2.1 近期术后溶栓
共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较 大手术且应用那沙普酶溶栓的患者64例。 患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的 发生率分别大于50%和20%。 美国胸科医 师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括 近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓 的相对禁忌பைடு நூலகம்，术后2周出血风险显著降低。
临床难点
• PE严重程度评分系统，如PE严重程度指数 （PESI），可以明确与患者预后不良相关 的临床特征。欧洲心脏病学会（ESC）指 南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、 肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部 缺血，以帮助风险分层。深静脉血栓形成 （DVT）也被认为与预后差相关。综合考 虑这些因素，基本可确定30天内死亡率 >20%的高危人群。
临床难点
• 2.2 存在颅内占位性病变时溶栓
一项涉及12例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患 者的研究中，只有1例患者（8.3%）出现 ICH。Guillan等报道了5例卒中患者接受全 身性溶栓治疗后，均无出血并发症。脑出 血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床 病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性 颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤
论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗
建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等
局限性，根据现有文献对治疗难点得出明
确的结论存在困难，所以本文提出的建议
主要基于目前的专家共识。相信该文可为 临床医生答疑解惑，带来很大帮助。
PE严重程度定义
• 该综述采用美国心脏协会（AHA）分型方法对PE的严重 程度进行定义。大面积PE定义为：急性PE出现持续性低 血压（收缩压<90mmHg且持续时间> 15分钟），或需要 应用正性肌力药物，或有休克征象。次大面积PE定义为： 右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。无以 上征象的患者则定义为PE低风险。
临床难点
• 推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。 但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进 行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒 中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静 脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。
临床难点
• 4. 使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选 择
涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋 白酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、去 氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE应 用最广泛的溶栓剂，患者体重≥65kg，推荐 剂量为1-2min内给予负荷量10mg，随后2h 内给予90mg。患者体重<65kg，总剂量为
临床难点
• 3. 急性脑梗塞
由于反常栓子通过未闭卵圆孔（PFO）导 致同时出现卒中和PE者很罕见，而急性PE 患者随后出现卒中则更常见（1%-10%）。 PE是卒中后2-4周最常见的死因。不应用抗 凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出 血。而卒中后早期低、中剂量的肝素应用 与出血转变相关。
临床难点
临床难点
1. 次大面积PE 先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正 常的PE患者全身性溶栓的争论。临床试验表明， 溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解， 但其是否降低患者死亡率尚不明确。最近一项大 型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可 导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。因此， 筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。
急性肺栓塞治疗难点解读
尽管目前已有若干关于急性肺栓塞 （PE）的诊疗指南，但许多棘手 问题仍很难从中找到答案。为填补 指南中这方面的不足，来自英国皇 家海莱姆医院的Condliffe教授等联 合该院内科和血液病学医生，提出 了与急慢性PE相关的14个临床治 疗难点，并综合当前证据、指南和 自己的临床经验，提出了切实可行
临床难点
• 已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前 应停用肝素，检查活化部分凝血活酶时间 （APTT）。阿替普酶治疗后2小时，当 APTT比率<2×正常值上限时重新应用肝素。 若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时 后改用低分子量肝素（LMWH）。
临床难点
• 2.3 近期局部缺血性卒中
根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后 3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。但一项 研究对卒中后3个月内发生PE的患者进行溶 栓治疗，发现患者ICH的发生率并未增加。
临床难点
• 推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积 PE，推荐应用机械方法处理。术后1-2周内 溶栓的风险可能取决于手术性质。近期局 部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症， 但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗 时间表。特定的颅内占位性病变，如脑膜 瘤，也不影响溶栓治疗的决策。
临床难点
• 2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓 治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表 明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血， 0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。最近 一项关于替奈普酶治疗次大面积PE （PEITHO）的大型 RCT表明，其严重出 血率为2%，颅内出血为6.3%（单独应用肝 素时分别为1.5%和0.2%），并且< 75岁的 患者出血风险和死亡率均较低。
的治疗建议。
• 该建议涉及的讨论范围包括：次大面积PE、 近期中风或手术后PE、心脏骤停患者溶栓 药的剂量选择与应用、外科或导管介入治 疗、初始溶栓失败、妊娠期PE、右心房血 栓、植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚 段PE溶栓剂量的使用、急慢性PE区分、早 期出院和新型口服抗凝剂等多个方面。
• 8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病 治疗临床实践中面临的14个难点，通过 PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审 查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨
临床难点
• 推荐治疗方法：次大面积PE患者不推荐常 规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个 或多个预后不良因素以及是否存在增加出 血风险的因素进行评估后，可选择合适的 患者进行溶栓治疗。
临床难点
• 2. 近期手术、颅内占位性病变或卒中患者 溶栓
临床难点
2.1 近期术后溶栓
共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较 大手术且应用那沙普酶溶栓的患者64例。 患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的 发生率分别大于50%和20%。 美国胸科医 师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括 近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓 的相对禁忌பைடு நூலகம்，术后2周出血风险显著降低。
临床难点
• PE严重程度评分系统，如PE严重程度指数 （PESI），可以明确与患者预后不良相关 的临床特征。欧洲心脏病学会（ESC）指 南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、 肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部 缺血，以帮助风险分层。深静脉血栓形成 （DVT）也被认为与预后差相关。综合考 虑这些因素，基本可确定30天内死亡率 >20%的高危人群。
临床难点
• 2.2 存在颅内占位性病变时溶栓
一项涉及12例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患 者的研究中，只有1例患者（8.3%）出现 ICH。Guillan等报道了5例卒中患者接受全 身性溶栓治疗后，均无出血并发症。脑出 血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床 病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性 颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤
论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗
建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等
局限性，根据现有文献对治疗难点得出明
确的结论存在困难，所以本文提出的建议
主要基于目前的专家共识。相信该文可为 临床医生答疑解惑，带来很大帮助。
PE严重程度定义
• 该综述采用美国心脏协会（AHA）分型方法对PE的严重 程度进行定义。大面积PE定义为：急性PE出现持续性低 血压（收缩压<90mmHg且持续时间> 15分钟），或需要 应用正性肌力药物，或有休克征象。次大面积PE定义为： 右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。无以 上征象的患者则定义为PE低风险。