1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论[一类严选]

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诊治过程
2017年6月17日（D1）： 患者情况：患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：血压108/80mmHg，
01 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率92次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示房颤律，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高0.1-0.2mv，Ⅰ、avL、V2-V6 ST 段压低0.05-0.3mv；心肌钙蛋白I11.540ng/mlA、dd谷y草ou转r 氨tex酶ts93h.e2rUe/L、乳酸脱氢酶 222.5U/L、a-羟丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌红 蛋白1099.78ug/L。 。 入院诊断：急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病2级
用药情况：停用 注射用低分子量肝素钙 5000IU ih q12h
注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd
酒石酸美托洛尔片6.25mg po bid
Байду номын сангаас
加用 酒石酸美托洛尔片12.5 po行业b相id关
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2017年6月26日（D10）：
患者情况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食
1例急性心肌梗死合并房颤患者的病 例讨论
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内容
1 病史资料 2 诊治过程 3 问题讨论
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病史资料
• 患者，男性，77岁，60kg
• 主诉：胸痛1天入院
• 现病史：患者缘于2017年6月15日21：00左右突发胸骨中段闷痛，持续 约半小时左右逐渐缓解，6月16日晨起再发胸痛，性质部位同前，呈持 续性发作，当时未在意，当日20：00左右疼痛明显加重，伴喉部梗阻 感，出大汗，无腰背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难， 急送医院就诊，查心电图示急性下壁心肌梗死，收入院治疗；急予阿 司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg口服，行冠脉造影+PCI手术， 植入支架1枚。
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2017年6月23日（D7）：
患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反
酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢
无水肿。
检查结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大 2、乳头肌及心尖水平左室下壁收
欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，评估 病情后予以办理。 辅助检查：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见明显异常。2、符合颈椎病影像学改变。。
出院诊断：急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病2级 出院带药：阿司匹林肠溶片 100mg po qn
硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀钙片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 酒石酸美托洛尔片 12.5 po bid
单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd
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2017年6月18日（D2）： ：
患者情况：诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：
血压102/70mmHg，心率90次/分，双下肢无水肿。
01
辅助检查：查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗Ad体d、yo人ur免te疫xt缺s 陷he病re毒抗体正常，乙肝两对
02 半均阴性，2017-06-17 06:00谷草转氨酶157.4U/L、乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸
411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/LA、d肌d 酸yo酶ur同te功xt酶s h3e1r0e.85U/L、心肌钙蛋白I45.480ng/ml、
2017-06-17 16:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，复查心电图示ST段基本
回落。
用药情况：加用 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd
缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流 4、左室松弛延迟 5、左室收缩功能降低。腹部彩
超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功
能示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟
丁酸315.6U/L，肾功能正常。
02 脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶
645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L 。
用药情况：加用 酒石酸美托洛尔片 6.25mg po bid。
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2017年6月20日（D4）： 患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精 神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。 用药情况：停用 乳果糖口服溶液 10ml po tid。
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• 既往史: 高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿 司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否认冠心病病史、糖 尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。
• 个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。
• 入院查体：体温36.4℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg； 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。
乳果糖口服溶液10ml po tid
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2017年6月19日（D3）：
01 患者情况：诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：
血压112/78mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率90次/分。
检查结果：谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三
Add your texts here 用药情况：阿司匹林肠溶片 100mg po qn
硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀钙片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd 注射用低分子量肝素钙 5000IU ih q12h
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