病毒性心肌炎

诱发因素
Woodruff认为病毒感染有5%累及心脏， 而仅30%发病。说明病毒在心肌中常处于潜 伏状态，仅在一定条件下才繁殖致病，除免 疫功能状态有个体差异外。 常见诱因包括：细菌感染、精神创伤、 强体力活动、过度疲劳、冷热失调、营养不 良、贫血、皮质激素应用、放射线照射、发 热、缺O2、酗酒、妊娠、分娩、手术等。均 能增加对病毒易感性及病毒的毒力。
发病机制研究
一、西医
1、病毒本身所致溶细胞作用：
病毒
血循环
心内膜 心脏 心 肌 心 包
心肌心内膜炎 心肌炎 心肌心包炎
全心炎
2、细胞免疫损伤作用：
病毒不直接侵犯心脏，而是在心肌表 面形成新抗原和特异性抗体，在补体的参 与下，抗原抗体相互作用，使心肌细胞破 坏而产生炎症改变。 （1）穿孔素及细胞内黏附分子表达异常; （2）对细胞新抗原的免疫损伤。
（二）X-ray 绝大多数无异常，病情重可见心脏增大，心包积 液征象。 （三）超声心动图（UCG）检查进展（排他性的检查） 无特异性：一般无改变，心肌受损严重，可出现 (1)心脏收缩功能异常（2）节段性室壁运动异常（3） 室壁肥厚（4）血栓形成（5）心室舒张功能异常。 另外，目前在临床应用的还有负荷超声实验、超声 组织特征分析等。 尽管超声检查不能特异性诊断心肌炎，但可以提 高急性病毒性心肌炎诊断的可靠性，帮助判断心肌炎 的分型 、病程、疗效及预后。
三、辅助检查
（一）ECG检查（无特异性的检查） 研究揭示：几乎全部病人都有ECG改变，所以异常 ECG是诊断VMC所必须的条件。VMC ECG改变具有以 下特征： 1、系非特异性； 2、ECG改变可以出现在1~2周病毒感染后的潜伏期， 也可与感染症状同时出现； 3、ECG改变可以是VMC的唯一表现或首要表现； 4、ECG改变常比体检及x-ray检查异常发现为早； 5、可出现各种类型的ECG表现，但以心律失常为主要 表现（90%），其中早搏（尤其室早）最常见，占 70%，其次为ST-T及T波的改变； 6、很多患者在病情恢复后，可遗留偶发或频发早搏， 尤其在一次上感后可使这类早搏增多，但经短期休 息后，一般均能有所控制。
病毒性心肌炎的中西医 诊治进展
前言
心肌炎是由多种病因引起的心肌局限性或弥漫 性的急性、亚急性或慢性非特异性炎症病变。按其 病因常分为感染性心肌炎、过敏及变态反应性或风 湿性疾病和理化因素性心肌炎等。但近年来，由于 抗生素的广泛应用，由链球菌感染引起的风湿性心 肌炎明显减少。白喉、伤寒、原虫、梅毒、理化因 素等病例更少。而由病毒感染所引起的病毒性心 肌 炎（VMC）或心肌疾病却日益增多，尤其是发展中 国家。他已成为内科领域内较常见的疾病之一。目 前VMC的重要性除了在于其本身属急性疾病外，还 在于其急性期后的潜在活动性以及引起猝死与演变 为心肌病的可能性。临床诊断困难，又无有效的防 治措施。基于此，本文简要介绍当前VMC的中西诊
3、VMC发展为DCM的可能促成因素
近年来，随着心肌活检的推广，发现在诊断为 DCM的病例中，有相当数量为VMC；另一方面，发 现确诊为VMC的病例中，有的可发现成类似DCM样 改变。所以人们推测DCM的病因之一是由于VMC引 起身体免疫损伤或由于病毒持续感染而引起的感染免 疫损伤。 据研究，VMC可能转化为DCM的途径及机理包括： （1）病毒持续感染； （2）免疫损伤； （3）细胞介导的细胞毒作用； （4）微血管痉挛 ； （5）遗传因素
3、基因及自身免疫作用
（1）病理观察 自不同种小鼠感染CVB3 后，所 致VMC的早、晚期病理观察发现，早 期 病变系病毒使心肌产生单核细胞浸 润的炎症反应及心肌坏死；而后期心 肌出现纤维瘢痕、单核细胞浸润少见 的病理改变，系免Байду номын сангаас反应所致。 早、晚期病变均受基因所控制。
（2）线粒体内层ADP/ATP载体自身抗体所致 钙通道闸门的损害可能为导致此类心肌炎的 发病机制； （3）抗肌凝蛋白重链抗体及抗原分子拟似机 制 可能主要通过激活抗体依赖性细胞毒作 用损害心肌；
发病季节
观察发现在流感流行的冬季及肠道病 毒繁殖的夏秋季多见。但在拥挤国家或城 市却无明显的季节性、呈散发性。
发病年龄
新生儿—老年之间的任何年龄，研究 发现从3~96岁者皆可患病。但以青少年及 壮年最为多见，上海市统计：平均年龄为 31.6岁(13~76岁),男>女,男:女=3:2。
常见病毒种类
临床表现
由于病毒的类别、数量、毒力和机体的 反应性以及心肌受累的部位、范围及程度的 不同，其临床表现具有以下特点：
•症状的轻重变异很大。 •无症状 心悸、胸闷、心律失常
心
肌病或心功能不全 猝死。 •从感染到心功能失调的时间千差万别。
典型活动性心肌炎的临床表现： 一、症状
（一）感染症状 有上感前驱症状者，约占50%，发热、头 痛、咽痛、咳嗽等； （二）消化道症状 腹痛、腹泻、恶心、呕吐等； （三）心肌炎变症状 心悸、胸闷、乏力、气急、心前区隐痛、 肌痛、关节痛、少尿、尿闭、昏厥、栓塞等， 其中心悸、胸闷出现率可高达50%~60%或以上；
（五）病原学检查（困难的检查） （1）病毒分离； （2）病毒中和抗体测定； （3）特异性IgM抗体测定； 一般用酶标记免疫吸附试验（ELISA） 检测， 特异性强。 （4）应用分子杂交技术检测心肌活检组织 及外周血中病毒RNA或DNA。
（六）心内膜心肌活检术（Ｅndomyocardiol
EMB）（依从性不好的检查）
主要病理改变及转归
1、主要病理改变：
VMC病理组织学改变多样化，取决于病期、心肌 损伤的机制及病因。病灶可能是局部性、单独性的， 也可为大面积弥漫性的。一般来说病灶的面积及数量 直接影响临床表现及预后。但是有时在心脏起搏传导 系统部位上单位的小病灶也会造成严重的临床表现。 在VMC急性期，心肌坏死多为小面积以单个心肌细胞 为单位。急性期后（约一个月），在间质中渐渐出现 纤维母细胞。在慢性期随着胶原纤维的增殖，残留下 一些纤维化病灶。发病1~2月后就看不到心肌细胞坏 死了，但仍可见心肌细胞排列紊乱、萎缩、空泡变性 等。
目前研究显示，引起VMC的病毒多达30余种，常见毒种如下。 * 引起VMC的常见病毒 种类
肠道病毒（细小核糖核酸病毒） 呼吸道病毒 柯萨奇病毒A及B组 腺病毒 埃可病毒 流感病毒A及B组 脊灰病毒 腮腺炎病毒 甲型肝炎病毒 麻疹病毒 疱疹病毒 风疹病毒 单纯性疱疹病毒1及2型 痘类病毒 水痘—带状疱疹病毒 痘苗病毒 类疱疹病毒（EB病毒） 虫媒病毒 巨细胞病毒 流行性出血热病毒
VMC后DCM的发病机理示意图
内皮细胞 内皮损伤 病 毒 炎症 免疫反应 心肌细胞
微血素痉挛
基质溶解
心 肌 顿 抑
心功能受损
自由基、钙超负
弥漫性灶性心 肌坏死、纤维化
加重心肌细胞前负荷
心脏扩大 生化功能受损 心力衰竭
心肌肥厚
二、中医病因病机
祖国医学无“VMC”一词，但据其病因及临床表 现，大体上属于“温毒”、“时行毒”、“心悸”、 “胸痹”、“猝死”等范畴。 其病因有内外，其证有标本，属于本虚标实证。
证
型
心虚胆怯 邪毒侵心证 心虚胆怯 心阳不振 阴阳两虚证 心脾两虚 心血不足 邪伤心阴证 阴虚火旺 阴虚火旺 气阴两虚证 心阳不振 水饮凌心 水饮凌心 心血瘀阻 心血瘀阻 痰火扰心
心虚胆怯 心血不足 阴虚火旺 心阳不振 水饮凌心 瘀阻心脉 痰火扰心
分类
（一）按炎症部位及反应性等
心肌——实质性心肌炎
治的某些进展及问题。
流行病学情况
发病率及死亡率
发病率
国外： Woodruff1980年报道：约5% 的病毒感染后可累及心脏； 国内：VMC占同期心脏病住院病人 的8.6%~20.8%,且逐年增多
死亡率
北京1981年统计，其病死率为3.8%， 仅次于AMI、CCP、RHD。
后遗症及复发率
据国内统计，后遗症及复发率： 15.8%~40.38%。 1968年：Bentsson随访90例VMC，5年 后有30%发展为扩张性心肌病（DCM）。 1973年：Abelmann回顾1973年前尸检 报告：若干慢性心肌病是早期心肌炎的 后果。
VMC的临床分期分型
一、临床分期（根据病情变化或病程长短）
1、急性期：病程<6个月； 2、恢复期：病程>6个月； 3、慢性期：病程>1年； 4、后遗症期：患VMC时间久，临床已无明显症状，但遗留 较稳定的ECG异常，如室早、AVB或束支阻滞、交界性心律等；
二、体征
（一）心脏轮廓：正常 不同程度扩大； （二）心率及脉搏：增快、缓慢（与体温不相称）或 不齐； （三）心音及杂音：S1可减弱，奔马律，心包摩擦音 或SM； （四）心律失常：极常见，有以下特点： 1、心律失常可能是首发症状或主要症状或唯一 症状； 2、各种心律失常均可出现，以早搏和AVB更为 常见； 3、常见造成猝死的原因之一，即或不发生猝死， 严重者也是发生其他危险的因素。 （五） 心衰或心源性休克：重型病人可见。
（1）炎症部位
间质——间质性心肌炎 孤立性心肌炎 （2）炎症是否局限于心脏 继发性心肌炎 ①非特异性心肌炎 ②特异性心肌炎 （3）炎症的反应性 ③巨细胞性心肌炎 ④变质性心肌炎 ⑤浆液性心肌炎 一次性心肌炎(与感染有关) (4)免疫因素
（二）按临床分类
Lieberman等综合临床表现及病理将其分 为： （1）暴发性心肌炎； （2）急性心肌炎； （3）慢性活动性心肌炎； （4）慢性持续性心肌炎；
六淫之邪由表入里化热
外因 内因 本 湿毒内蕴，损伤脾胃 禀赋不足（肾） 后天失节（脾） 心经气阴两虚（直接原因） 肺脾肾三脏功能失调（间接原因） 热毒 痰饮 瘀血
热毒袭肺损心
气 心经气阴两虚 阳 气
阴阳两虚 血瘀
标
心悸临床证型
中医内科 卫生部制定 中医内科 中医内科 （张伯臾85 ） （93） （王永炎 97 ） （周仲瑛03）
（四）酶的改变 少数患者有CK、LDH、SGOT等增高， CK-MB增高帮助更大。多见于重症VMC或心 肌心包炎患者中。 由于临床上检测酶的时期与心肌炎病程间参 差很大，心肌酶增高的检出率低于实际增高 率。因此心肌酶在VMC患者缺乏足够的灵敏 度和特异性。近几年来，许多报道心肌肌钙 蛋白T（cTnT）与心肌肌钙蛋白I（cTnI）有 望作为心肌损伤的灵敏度高、特异性强的血 清标志物，其特异性较CK、CK-MB高。
2、转归
病毒 抗原抗体复合物 应激性 自律性 心电活动异常 传导阻滞 复极障碍 隐匿经过
后果
（1）痊愈
（2）心律失常后遗症
（3）严重心律异常
炎性细胞浸润
心肌变性坏死 重.广泛，坏死严重 心脏扩大或/和心泵功能障碍 ①痊愈 ②慢性迁延 ③DCM 血液动力学紊乱 后 果 ④严重心律失常 ⑤心衰、休克 ⑥栓塞 ⑦猝死
（4）白介素1，ŗ干扰素及肿瘤坏死因子等作 用 在小鼠CVB3心肌炎模型中，用IL-1或 TNF能增加CV3导致的自身免疫性心肌炎。
4 其它机制
（1）一氧化氮的作用 （2）信号传递系统即G蛋白—腺 苷酸环化酶信号系统异常变化 （3）神经体液的变化
早年研究揭示：VMC早期以病毒直接作
用为主，以后则以免疫反应为主。 晚近研究揭示：VMC的慢性炎症除免疫 反应起很大作用外，原潜伏的病毒亦可在 一定条件下得以重新活跃而加重心肌损害 （提示病毒持续感染），且病毒尤易侵犯 心内膜以及心肌传导纤维。
证据：（1）心肌内无病毒、炎症仍存； （2）部分患者心肌内发现抗原抗体复合物（见 下图） 病毒非特异性的 病毒特异性的 自然杀伤细胞 细胞毒性T细胞 病毒 细胞免疫 + 心肌细胞 心肌细胞抗原性 心肌细胞 病毒在体 改变 特异性表 内复制 （病毒已排出） 面受体 体液免疫 心肌细胞 肌膜交叉抗原 崩解 + 抗肌膜抗体 + 补 体
biopsy,
病理诊断：目前多采用Dallas标准（见下）： 心内膜心肌活检的Dallas标准
活动性心肌炎 无缺血证据的白细胞浸润和心肌坏死 临界心肌炎 有白细胞浸润，无心肌坏死 无心肌炎 无白细胞浸润，无心肌坏死
长期以来，不少学者认为EMB是诊断VMC的金标准 （Golden standard），但由于①取样误差；②活检时间的早迟； ③组织学诊断标准的不统一；④读片中的某些实际问题等，使 诊断的可靠性受到明显限制。即阴性结果并不能排除VMC的 诊断。