4胸腰椎骨折

疑有关节突或椎弓峡部 骨折者拍左右45°斜位 Ｘ线片。
脊椎附件影像似“狗” 形，上关节突为狗耳， 狗头为同侧横突，峡部 为狗颈，椎板及棘突为 狗身，两下关节突为前 后腿。
“狗颈”部断裂 ，表示 峡部骨折 ；“狗耳” 断裂表示上关节突骨折； “狗腿”断裂为下关节 突骨折
ＣＴ检查判定脊椎中柱是 否损伤，是否有骨块或椎 间盘突入椎管及压迫脊髓 程度、关节突骨折移位和 椎板骨折下陷突入椎管程 度。
运动诱发电位（ＭＥＰ）受设备技术条件等 因素的限制，临床应用较少。
【治疗】
1．急救和搬运 急救和搬运不当可加重不稳定型骨 折错位，脊髓损伤平面上升或由不全损伤变为完全 性脊髓损伤。搬运不能用软担架，用硬木板搬运。 患者两下肢伸直，两上肢伸直置于身旁。木板放于 患者一侧，由2～3人托住患者躯干、骨盆和肢体， 使成一整体平行移至木板上。
【临床表现】
严重外伤史，高处坠落，重物打击头颈、 肩背部、塌方压砸、交通事故等。
伤后局部肿胀、疼痛，损伤处两侧椎旁肌 紧张，脊椎各方向运动障碍。
不能站立，翻身困难。
屈曲型损伤可见后凸畸形，检查时骨折部 棘突压痛明显，棘突间距离改变（增宽或 变窄），局部有肿胀、瘀斑。
胸腰段骨折因腹膜后血肿刺激局部神经丛， 造成反射性腹肌紧张或痉挛，可被误诊为 假性急腹症，部分可同时出现急性尿潴留；
前纵韧带和后纵韧带把椎体连接在一起。 胸腰椎压缩性骨折行过伸性复位的基础， 依靠前纵韧带作为支点。
横突间韧带
棘间韧带
棘上韧带
脊柱韧带的功能是连接椎骨，维持静力平 衡，控制脊柱过度运动。
脊柱周围的肌肉，可发动和控制脊柱运动， 增强脊柱的稳定性和承受作用于躯干的外 力。
人体站立时，犹如一竖 杆，前后左右各方向有 等量反向的肌肉牵张力
将整个脊柱分成前柱、中柱、后柱。
前柱包含椎体前2／3、纤维环前半部分和前纵韧带；
中柱包含椎体后1／3、纤维环后半部分和后纵韧带；
后柱包含后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突 和棘上以及棘间韧带。
中柱和后柱损伤可以累及神经系统，特别是中柱的 损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部， 损伤脊髓
单纯附件（横突、棘突或椎板）骨折
不稳定性骨折 椎体压缩超过1／2， 粉碎并压缩骨折， 骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂 不稳定性骨折容易造成神经损伤。 现代临床一般根据戴尼斯（Denis）
三柱理论，判断胸腰椎骨折稳定与否， 取决于中柱是否完整。
4．根据有无脊髓损伤分类
从脊髓每一节段发生1对脊神经，计 胸段有12对，腰段有5对，骶段有5 对及尾段1对，分别自相应椎间孔穿 出椎管。
【病因病理】
多由间接暴力造成，有屈曲暴力、后伸暴 力、侧屈暴力、旋转暴力、垂直压缩和水 平剪切暴力等六种基本形式。直接暴力较 少见。
根据损伤机制、Denis三柱理论、损伤部 位、稳定性等分类方法。
不稳定型骨折无论有无脊髓损伤，慎用手 法复位。不当的复位手法有加重脊髓损伤 的可能。
（1）胸腰段轻度压缩骨折：可采用姿势复位法 （逐步复位法）。患者仰卧于硬板床上，于骨 折脊椎平面垫约10cm厚软枕，并逐渐加高， 在数日内加至15～20cm，使脊柱过伸复位。 数日后开始进行腰背肌锻炼。一般轻度压缩骨
新生儿脊髓下端平第3腰椎，至成人 平第1腰椎下缘。第2腰椎以下无脊 髓，仅有神经根和马尾。
脊髓内部运动和感觉的分节及其神经 的分出，与相对应脊椎平面不符合。
在Ｔ1～6部位脊髓分节应为胸椎数 目加2；在T6～12部位的脊髓分节 等于胸椎数目加3；整个腰脊髓位于 Ｔ10～12之间。骶脊髓位于Ｔ12与 L1之间。
胸曲后凸；腰曲前凸；骶曲后凸。 负重应力最易集中于脊柱胸腰段。
胸腰椎分椎体和椎弓：椎体呈圆柱形，是 脊柱承重主要结构。椎体的横断面积从上 至下增大，使得各个椎体的单位面积承受 的压力基本保持一致。
椎间盘连结在上下两个椎体之间，由上下 软骨盘、纤维环和髓核构成。椎弓根左右 各一
两侧有横突；上关 节突，下关节突； 后面有椎板，椎板 与各附件连接部组 成椎弓，上、下关 节突之间称峡部。
ＭＲＩ检查显示脊髓损伤 早期水肿、出血、显示脊 髓损伤各种病理变化如脊 髓压迫、脊髓横断、脊髓 不完全损伤、脊髓萎缩或 囊性变。
胸腰椎骨折脱位与腰部软组织急性损伤鉴别， 依据Ｘ线、ＣＴ及ＭＲＩ影像学检查。
体感诱发电位（ＳＥＰ）：是测定躯体感觉 系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测 法。对判定胸腰椎骨折脱位并发的脊髓损伤 程度有一定帮助。
第四节 胸腰椎骨折脱位
广西中医药大学瑞康临床医学院 黄保华
胸腰椎骨折和脱位多发生在活 动范围大，或活动与相对静止 交界部位，
常发生在T10～12、L1～2， 占胸腰椎骨折和脱位总数的 90％左右。
胸腰椎和骶椎参与构成胸、腹 腔和骨盆的后壁，有保护及支 持内脏、脊髓等作用。
胸椎有12个；腰椎5个；骶椎 5个；尾椎4个。
椎体压缩骨折。压缩范围可达椎体一半以 上，且常为粉碎骨折，关节突常有骨折
脊柱的后韧带组合断裂， 常合并椎间关节半脱 位、交锁。严重者合并不 同程度的脊髓损伤
后伸暴力 受伤情况及损伤机制
跌到时面部着地，腰部急剧过度后伸受伤， 或仰面坠落，中途腰部被硬物阻挡，暴力 使脊柱急骤过伸
椎板或关节突骨折，椎体后部可有椎板和 椎弓根骨折
发生椎体压缩骨折及椎间小 关节骨折，多位于胸腰段， 下方椎体前上缘呈三角形骨 片撕脱移位；
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或合并上位椎下关节突向前移位至下位 椎上关节突之前方形成关节突跳跃征
合并伤
多合并截瘫及后韧带组合断裂
垂直压缩暴力 损伤机制
暴力直接沿着脊柱纵轴传导，多 发生于能保持直立位的腰椎
如患者下坠时腰椎略屈时，其曲 度变直。暴力脊柱纵轴向上传导， 使椎体终板破裂，椎间盘挤入爆 破的椎体内，发生垂直爆裂骨折
折，经正确积极的功能疗法可使压缩椎体逐步 恢复原状。4～6周后可逐步下床活动。
1．根据损伤机制分类 根据胸腰椎损伤受力方向，分为 屈曲暴力、 后伸暴力、 侧屈暴力、 旋转暴力、 垂直压缩暴力 剪切暴力损伤等6种类型。 以屈曲暴力最为常见，约占全部脊柱骨折
的60～70％左右。
屈曲暴力1 损伤机制 高处坠下，足或臀部先着地，脊柱骤然猛
①椎体前部和后部高度注意 与邻椎比较，损伤椎体改变 为前楔形压缩骨折，侧楔形 或爆裂骨折，对楔形变者， 应判定压缩程度；
②以下位椎体后缘线为基准， 判定有无脱位及程度；
③椎管矢径有无改变。如压缩椎体后上角 突入椎管的程度及爆裂骨折椎体骨折块后 移程度（ＣＴ检查较准确）；
④有无椎板、关节突、横突骨折：正位片 可显示横突及椎板骨折，侧位片可显示棘 突骨折；
发育过程中，5个骶椎融合为 一块骶骨；4个尾椎亦融为一 块尾骨，
脊柱生理弯曲与人类直立姿势 适应，增加脊柱弹性，对脊柱 震荡起缓冲作用，以减轻外力 对头部冲击。
相邻两椎骨间的活动很小，整 个脊柱而言，运动范围大，
可作前屈、后伸、侧屈、旋转 和环转等运动。腰部运动范围 较大，胸部及骶部很小。
伴有脊髓神经损伤者，则出现截瘫，损伤 平面以下的肢体感觉、运动功能障碍和排 尿、排便功能障碍。
Ｘ线检查应常规摄脊椎正、侧位片，必要 时照斜位片
斜位片上可看到 有无椎弓峡部骨 折。
【诊断与鉴别诊断】
外伤史、临床症状、体征及 Ｘ线检查，明确诊断。
Ｘ线片确定脊柱骨折部位及 类型：
搬运中防止躯干扭转或屈曲，禁用搂抱或 一人抬头、一人抬腿方法。患者躯体与木 板之间要用软物垫好并予以确实固定。
转运过程中要观察呼 吸道有否阻塞并及时 排除，检查呼吸、心 率和血压等变化，以 便及时处理。
2．复位与固定
根据损伤不同，有无脊髓损伤和骨折脱位 稳定程度，选择牵引复位外固定、自身功 能复位和手术复位内固定等整复固定方法。
烈向前屈曲，屈曲处上位椎体冲来，挤压 下位椎体，暴力由上向下作用
•下位椎体前上部被压缩发生 楔形骨折。累及1或2个椎体。 暴力大时波及5～6个椎体 •合并伤 •后韧带组合可完整或有不同 程度损伤，脊柱后突、侧弯畸 形
屈曲暴力2 损伤机制 向前弯腰时，重物砸于上背部，迫使脊柱
急骤前屈而导致骨折发生
后柱和中柱受张应力作用；
中柱因处于屈曲活动的铰链 部位，承受的张应力较小故 多保持完整，其高度不变。
（2）爆裂型 脊柱的前柱和中柱受压 出现爆裂，可合并椎弓根或椎板纵行 骨折。椎体前缘及后缘高度皆减小， 椎体的前后径及椎弓根间距增宽。
（3）屈曲牵张型 脊柱受牵张应力作用损伤， 棘间韧带断裂；如暴力强大可造成椎板、椎弓 根、椎体的水平骨折，或经过韧带引起棘上、 棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部 破裂。特点前柱较少受累，后柱的撕裂显著。 严重者可同时累及脊柱前、中、后三柱，如典 型的Chance’s骨折。
（1）无神经损伤骨折：损伤局限于脊 椎、附件及周围软组织，未波及脊髓， 无明显神经症状。
少数严重的脊柱骨折脱位，其后方椎 板同时骨折而使脊髓免遭压迫损伤。
（2）合并神经损伤骨折：脊柱骨折脱 位后，如骨块突入椎管内可压迫脊髓 或马尾神经。在其损伤平面以下呈现 完全性或不全性截瘫。
个别患者Ｘ线片上未显示明显脊椎骨 折脱位征象，但临床亦出现截瘫者， 可能系脊椎在损伤的一刹那脱位，造 成脊髓挤压损伤后，迅速回弹原位。
单纯后伸暴力作用，前纵韧带通常是完整 的。易并发脊髓损伤，严重者可合并前纵 韧带断裂 。
侧屈暴力 受伤情况及损伤机制
由脊柱过度侧弯暴力造成
椎体发生侧楔形压缩骨折或横突撕脱骨折， 偶可发生侧方脱位
骨折大多稳定，如暴力强大亦可合并韧带 及脊髓损伤
旋转暴力 损伤机制
单纯旋转暴力少见，多与其 它形式的暴力混合作用。如 屈曲旋转暴力所致的脊柱三 柱受损。
合并伤
韧带一般保持完整，故脊柱稳定
水平剪切暴力 损伤机制
脊柱遭受与之垂直的水平暴力作 用，多为分离性剪切损伤，如 Chance’s骨折
椎体无楔形压缩骨折和成角畸形。 但椎体水平脱位，其椎间盘、前 后韧带损伤；主要见于上腰椎损 伤
合并伤
有时合并关节突骨折，骨折不稳 定，多合并脊髓或马尾神经损伤
上下两椎板之间由 黄韧带连结。下位 脊椎的上关节突与 上位脊椎的下关节 突构成关节。
胸椎关节突关节面近于冠状位，与水平面几乎 垂直，不易发生脱位。
腰椎关节突排列呈内外方向，近于矢状位，腰 椎关节突不易发生单纯脱位、交锁，多合并关 节突骨折。
胸腰椎骨的棘突形态特点 不同：上部胸椎棘突斜向 下方，中部胸椎棘突长， 呈垂直方向；下部胸椎及腰 椎棘突后伸，近于水平位。
2．根据三柱理论分类 戴尼斯（Denis）三柱 理论将脊柱分为前、中、后柱。
前柱包括前纵韧带，椎体及椎间盘的前2/3，
中柱包括椎体及椎间盘的后1/3及后纵韧带。
后柱包括脊椎附件及其韧带。根据三柱理论及 临床胸腰椎骨折后Ｘ线及ＣＴ片的表现，可将 常见胸腰椎骨折分为：
（1）屈曲压缩型 受伤时 脊椎前柱承受巨大压力，发 生不同程度压缩；
（4）骨折脱位型 多由屈曲、剪切、牵张 或旋转等复合应力所致。脊柱三柱均受损， 前柱受旋转力和屈曲压缩力作用，后柱受 旋转力与张应力作用，中柱亦受累，产生 椎体骨折及关节突骨折或脱位。前纵韧带 可能保持完整。
3．根据损伤后脊柱的稳定程度分类 分为稳定性与不稳定性骨折。
稳定性骨折
单纯椎体压缩骨折（椎体压缩不超过1 ／2，不合并附件骨折或韧带撕裂）
脊柱前后屈伸肌及两侧 的侧屈肌在运动时紧密 配合
动作协调，人体才能得 以维持一定的平衡。
胸腰椎骨的椎孔串连一起形成胸腰 段椎管，容纳脊髓、被膜；上下相 邻的椎弓根切迹构成椎间孔，供脊 神经通过。
自胚胎4个月起，脊髓与椎骨的生长 不一致，椎骨生长速度快于脊髓， 使脊髓节段和椎骨平面不相等。