胎龄评估及新生儿评价表
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XXXXXX医院
胎龄评估及新生儿评价表
姓名________________ 住院号__________ 提供胎龄________评估胎龄________ 出生体重_________评价结果：适于胎龄儿小于胎龄儿大于胎龄儿
表1：简易胎龄评估法（胎龄周数=总分+27）
体征 0分 1分 2分 3分 4分
足底纹理无前半部红痕>前半部折痕>前2/3 明显深的折痕
不明显红痕褶痕<前1/3 >前2/3
乳头形成难认，明显可见乳晕呈点状，乳晕呈点状
无乳晕乳晕淡、平，边缘不突起，边缘突起，
直径< 直径< 直径>
指甲未达指尖已达指尖超过指尖
皮肤组织很薄，薄而光滑光滑，中等稍厚，表皮
胶冻状厚度，皮疹皲裂翘起厚，羊皮纸样，
或表皮翘起以手足最皱裂深浅不一
为明显
*各体征的评分如介于两者之间，可用其均数。
表2：中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986-1987年）
胎龄平均值
（周）（g）标准差_____________________修匀后百分位数___________________________第3 第5 第10 第50 第90 第95 第97
2813893029239319721325179919572071 29147533196398910571453203421982329 3017154001044108611751605225524232563 3119435121158121513211775246426322775
评估人：_______________
日期：_________________ 2