危重症患者液体管理
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凝血功能
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
危重病人特点
❖ 器官功能障碍 ❖ 代偿能力下降 ❖ 液体失衡 ❖ 内环境紊乱 ❖ 供需要量化、精细的液体管理应脑组织需要的能量
如何进行液体管理，达到最佳效益？
肺水肿
容量不足
南方医院神经内科 潘速跃
01
充分复苏 重要性
02
限制复苏 必要性
03
合适的量 与合适的
液体
体液管理：ICU永远的主题
2001 EGDT
❖ 心动过速是低血容量造成，补液后应该心率减慢：如果单纯只有低血量问题补液后心动 过速应该得到纠正，但应激，高环境温度，心脏疾病，药物，β受体激动剂均可以引起心 动过速。
01
充分复苏 重要性
02
限制复苏 必要性
03
合适的量 与合适的
液体
液体过负荷对机体同样有负面影响
大量研究表明，对于休克患者，液体过负荷可导致多脏器 受损，是病死率增加的独立因素。 ❖ 充血性心衰 ❖ 肺水肿 ❖ 脑水肿 ❖ 腹/胸腔积液 ❖ 组织水肿 ❖ 皮肤水肿 ❖ 肝充血
❖ 实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染休克病人的死亡率由46.5% 降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生接受， 并在临床实施
❖ 对机体生理系统的支持不是一次性的，而是循环往复持续不断的过程
评估
治疗
调整治疗
再评估
体液管理的监测方法和治疗目标
无创循环检测指标
限制性复苏
❖ 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加
❖ 在有活动性出血存在的情况下：(1)提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管， 加重出血；(2)大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重；(3)体液复苏使脉压增 加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏” 的概念。
<8mmHg <65mmHg或>90mmHg
晶体 胶体
保证呼吸
≥ 65mmHg或≤90mmHg
ScvO2 <70% 输注红细胞至红细胞压积≥30% ≥70%
≥70%
NO
达到目标
正性肌力药
<70%
YES
入院
Rivers E，et al.NEJM 2001，345(19):1368-1377
早期目标导向（EGDT）
有创循环检测指标
相关实验室检测指标
心率（HR）
无创血压（NIBP）
尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽
和温度
脉搏血氧饱和度 （SPO2）
超声
中心静脉压（CVP）
有创动脉血压 （IABP）
肺动脉锲压 （PAWP）
心脏每搏量变异 （SW）
动脉血气、电解质、 血糖、胃粘液Ph （PHi）及血乳酸
血红蛋白（Hb）和 红细胞压积（Hct）
被动腿抬高试验
❖ 被动腿抬高（Passive leg raising，PLR）有研究显示无论被动或自主呼吸(机械通气)，当 主动脉血流增加10%，是需要液体复苏的指标（敏感度97%，特异度94%）。PLR脉压 差大于等于12%时（敏感度60%，特异度85% ）。在30名被动呼吸的患者 PPV>12%(敏88%，特93%)。
❖复苏目标
1、CVP 8-12mmHg 2、MAP≥65mmHg 3、尿量≥0.5ml/kg/h 4、ScvO2>70%
❖复苏手段
1、液体 2、红细胞输注 3、多巴酚丁胺
常见错误概念
❖ 因中心静脉压高而停止输液：交感神经的兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而可以 使CVP降低。任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少。
过分的限制补液
低血容量
容量不足的危害性
血流动 力学不
稳定
线粒体 功能障
碍
组织灌 注不足
氧输送 降低
血管内皮 细胞损伤
血液高 凝状态
生理需要量
基于代谢率：
80-110 ml/100kcal，1ml/Kcal
基于体重：
30-40 ml/kg/day
基于体表面积：
1.5 L/m2/day
出入量的计算
➢ 限制性液体治疗
❖ 第三期：水肿，发病在72小时
➢ 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏
❖ （Late Goal Directed Fluid Removal，LGDFR）
❖ 即6小时内是病人的一下指标达标
→ CVP（中心静脉压） ≥8-12mmHg → MAP（平均动脉压） ≥ 65mmHg → Urine output（尿量） ≥0.5ml/kg/hr → SvcO2（中心静脉饱和度）≥70%
❖ 入量：肠内营养、食物、静脉补液 ❖ 出量：尿量、粪便（正常排便100-200ml）、呕吐物、各种引流液、出汗量 ❖ 内生水（代谢水）300-400ml，5ml/Kg（脂肪：110g,蛋白41.3g，淀粉
55.1g/100g,） ❖ 不显性失水：呼吸300ml, 皮肤（不包括出汗）500ml, （体重（Kg）/2）*24ml，
❖ 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血 的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平的范围 内(收缩压<90mmHg)，直至彻底止血。
体液复苏的阶段性
❖ 第一期：低灌注，发病在6小时内
➢ 早期目标导向治疗（EGDT）
❖ 第二期：再灌注，发病48-72小时
❖ 手背静脉充盈和毛细血管填充时间：比较手背静脉在手抬高和平举时静脉充盈程度的变化，按 压指甲后松手，按压后颜色变化在超过2秒后不恢复为毛细血管填充延迟。
尿量和尿液分析
❖ 尿量：1-1.5ml/Kg/h（肾功能正常），一般尿量30-50ml/小时。尿量低于0.5ml/kg/h常提示 血容量不足。但有利尿情况可造成假象。
发热、气管切开等)+500ml。
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
➢饮水 1200ml ➢食物 1000ml ➢“内生水”（300ml/d）
基本
2500ml/d
排出水
➢显性：尿 1500ml/d 粪 150ml/d
➢非显性：皮肤500ml/d 呼吸350ml/d
2500ml/d
注：体温升高1.0℃→皮肤蒸发200-250ml/d 呼吸增快或气管切开比一般肺蒸发量增加2-3倍
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下 降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压（严重者） 高乳酸（严重者） 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 BUN升高 （与肌酐升高 不成比例） 持续性代谢性 酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每每 搏输出量的呼吸 波动 下肢被抬高 容量负荷试验 结果阳性
❖ PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角（回心血流量增加 300ml）。 ❖ 食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。SVV？
容量负荷试验
液体负荷试验
❖ 取等渗盐水250ml于5-10分钟内予静脉注入。 ❖ 如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。 ❖ 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能
❖ 在胸片上有肺水肿的证据而停止补液：在低血容量的情况下也可以发生肺水肿，肺水肿 不是补液的绝对禁忌症，心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血 容量降低，逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克。
❖ 由于患者在短期内大量补液而停止补液：关健取决于给予的液体量是否足够，患者对补 液的客观反应。
❖ 正常皮肤弹性不能排除低血容量。轻度容量缺乏时、在皮肤非常有弹性的年轻患者中，以及在 肥胖患者中尤为如此，因为皮下脂肪的分布使得皮下组织弹性的改变难以发现。
❖ 皮肤粘膜干燥：腋下、口腔、鼻、舌、眼结膜干燥，舌面皱折（纵行），尤其腋下皮肤干燥最 有诊断价值。 口腔、鼻粘膜干燥和舌面纵形皱折判断血容量不足的敏感性是85%。
容量负荷试验
❖ 当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿应迅速给予液体治疗。 ❖ 这种液体治疗称之为液体复苏。 ❖ 液体复苏本身就是救治生命的重要手段。 ❖ 应结合所获取的临床资料，及早地、适应地采取液体复苏措施
❖ 即6小时内是病人的一下指标达标
→ CVP（中心静脉压） ≥8-12mmHg → MAP（平均动脉压） ≥ 65mmHg → Urine output（尿量） ≥0.5ml/kg/hr → SvcO2（中心静脉饱和度）≥70%
❖ 实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染休克病人的死亡率由46.5% 降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生接受， 并在临床实施
液体复苏：早期目标导向（EGDT）
保证呼吸
中心静脉导管或持续动脉压检测
镇静、麻醉（若插管）或两者
8-12mmHg
CVP MAP
复苏需要早期、充分
血流动力学监测 的整合
2010
过度复苏
体液 管理
2005 容量反应性
判断输液是否能有效提高心 输出量
复苏终点
由血流动力学到组织氧代谢
2012
容量管理阶段性
重症患者容易发生容量不足
❖ 急性大失血
消化道出血
❖ 体液丢失
呕吐、腹泻、脱水、利尿
❖ 血管外渗漏
感染导致毛细血管通透性增加
❖ 医源性因素
危重症患者的液体管理
什么是液体管理？
对于需要补液的患者，选择合适的液体种类，以安全的速度，补充 最佳的液体量，并根据补液后的情况进行必要的调整，以达到维持 内环境稳定，减少医源性损害，帮助治疗疾病。
液体管理的目的
❖ 补充体液丢失量，维持有效的血容量 ❖ 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 ❖ 维持水、电解质和酸碱平衡 ❖ 维持体液的正常渗透压 ❖ 供应脑组织需要的能量 ❖ 给药通路
不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。 ❖ 出汗量：至少1000ml，按衣服干湿计算。 ❖ 体温升高一度，皮肤失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，开放气道，
失水300-500ml。 ❖ 甘露醇不计入生理需要量，但算入量，甘露醇8克带出100ml 水，20%甘露醇
125ml，带出300ml水。 ❖ 简单的计算：在不计算内生水和不显性失水的情况下，上一天出量(注意出汗、
❖ 降低与败血症有关的死亡率达46% ❖ 减少住院时间达5天 ❖ 减少患者平均住院费用达5882美元 ❖ 28天病死率降低16%
一旦临床出现组织容量不足，应尽快进行积极体液复苏并在出现血流动力学 不稳定状态的最初6小时内达到目标
Rivers E，et al.NEJM 2001，345(19):1368-1377
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
危重病人特点
❖ 器官功能障碍 ❖ 代偿能力下降 ❖ 液体失衡 ❖ 内环境紊乱 ❖ 供需要量化、精细的液体管理应脑组织需要的能量
如何进行液体管理，达到最佳效益？
肺水肿
容量不足
南方医院神经内科 潘速跃
01
充分复苏 重要性
02
限制复苏 必要性
03
合适的量 与合适的
液体
体液管理：ICU永远的主题
2001 EGDT
❖ 心动过速是低血容量造成，补液后应该心率减慢：如果单纯只有低血量问题补液后心动 过速应该得到纠正，但应激，高环境温度，心脏疾病，药物，β受体激动剂均可以引起心 动过速。
01
充分复苏 重要性
02
限制复苏 必要性
03
合适的量 与合适的
液体
液体过负荷对机体同样有负面影响
大量研究表明，对于休克患者，液体过负荷可导致多脏器 受损，是病死率增加的独立因素。 ❖ 充血性心衰 ❖ 肺水肿 ❖ 脑水肿 ❖ 腹/胸腔积液 ❖ 组织水肿 ❖ 皮肤水肿 ❖ 肝充血
❖ 实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染休克病人的死亡率由46.5% 降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生接受， 并在临床实施
❖ 对机体生理系统的支持不是一次性的，而是循环往复持续不断的过程
评估
治疗
调整治疗
再评估
体液管理的监测方法和治疗目标
无创循环检测指标
限制性复苏
❖ 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加
❖ 在有活动性出血存在的情况下：(1)提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管， 加重出血；(2)大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重；(3)体液复苏使脉压增 加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏” 的概念。
<8mmHg <65mmHg或>90mmHg
晶体 胶体
保证呼吸
≥ 65mmHg或≤90mmHg
ScvO2 <70% 输注红细胞至红细胞压积≥30% ≥70%
≥70%
NO
达到目标
正性肌力药
<70%
YES
入院
Rivers E，et al.NEJM 2001，345(19):1368-1377
早期目标导向（EGDT）
有创循环检测指标
相关实验室检测指标
心率（HR）
无创血压（NIBP）
尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽
和温度
脉搏血氧饱和度 （SPO2）
超声
中心静脉压（CVP）
有创动脉血压 （IABP）
肺动脉锲压 （PAWP）
心脏每搏量变异 （SW）
动脉血气、电解质、 血糖、胃粘液Ph （PHi）及血乳酸
血红蛋白（Hb）和 红细胞压积（Hct）
被动腿抬高试验
❖ 被动腿抬高（Passive leg raising，PLR）有研究显示无论被动或自主呼吸(机械通气)，当 主动脉血流增加10%，是需要液体复苏的指标（敏感度97%，特异度94%）。PLR脉压 差大于等于12%时（敏感度60%，特异度85% ）。在30名被动呼吸的患者 PPV>12%(敏88%，特93%)。
❖复苏目标
1、CVP 8-12mmHg 2、MAP≥65mmHg 3、尿量≥0.5ml/kg/h 4、ScvO2>70%
❖复苏手段
1、液体 2、红细胞输注 3、多巴酚丁胺
常见错误概念
❖ 因中心静脉压高而停止输液：交感神经的兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而可以 使CVP降低。任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少。
过分的限制补液
低血容量
容量不足的危害性
血流动 力学不
稳定
线粒体 功能障
碍
组织灌 注不足
氧输送 降低
血管内皮 细胞损伤
血液高 凝状态
生理需要量
基于代谢率：
80-110 ml/100kcal，1ml/Kcal
基于体重：
30-40 ml/kg/day
基于体表面积：
1.5 L/m2/day
出入量的计算
➢ 限制性液体治疗
❖ 第三期：水肿，发病在72小时
➢ 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏
❖ （Late Goal Directed Fluid Removal，LGDFR）
❖ 即6小时内是病人的一下指标达标
→ CVP（中心静脉压） ≥8-12mmHg → MAP（平均动脉压） ≥ 65mmHg → Urine output（尿量） ≥0.5ml/kg/hr → SvcO2（中心静脉饱和度）≥70%
❖ 入量：肠内营养、食物、静脉补液 ❖ 出量：尿量、粪便（正常排便100-200ml）、呕吐物、各种引流液、出汗量 ❖ 内生水（代谢水）300-400ml，5ml/Kg（脂肪：110g,蛋白41.3g，淀粉
55.1g/100g,） ❖ 不显性失水：呼吸300ml, 皮肤（不包括出汗）500ml, （体重（Kg）/2）*24ml，
❖ 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血 的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平的范围 内(收缩压<90mmHg)，直至彻底止血。
体液复苏的阶段性
❖ 第一期：低灌注，发病在6小时内
➢ 早期目标导向治疗（EGDT）
❖ 第二期：再灌注，发病48-72小时
❖ 手背静脉充盈和毛细血管填充时间：比较手背静脉在手抬高和平举时静脉充盈程度的变化，按 压指甲后松手，按压后颜色变化在超过2秒后不恢复为毛细血管填充延迟。
尿量和尿液分析
❖ 尿量：1-1.5ml/Kg/h（肾功能正常），一般尿量30-50ml/小时。尿量低于0.5ml/kg/h常提示 血容量不足。但有利尿情况可造成假象。
发热、气管切开等)+500ml。
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
➢饮水 1200ml ➢食物 1000ml ➢“内生水”（300ml/d）
基本
2500ml/d
排出水
➢显性：尿 1500ml/d 粪 150ml/d
➢非显性：皮肤500ml/d 呼吸350ml/d
2500ml/d
注：体温升高1.0℃→皮肤蒸发200-250ml/d 呼吸增快或气管切开比一般肺蒸发量增加2-3倍
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下 降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压（严重者） 高乳酸（严重者） 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 BUN升高 （与肌酐升高 不成比例） 持续性代谢性 酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每每 搏输出量的呼吸 波动 下肢被抬高 容量负荷试验 结果阳性
❖ PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角（回心血流量增加 300ml）。 ❖ 食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。SVV？
容量负荷试验
液体负荷试验
❖ 取等渗盐水250ml于5-10分钟内予静脉注入。 ❖ 如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。 ❖ 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能
❖ 在胸片上有肺水肿的证据而停止补液：在低血容量的情况下也可以发生肺水肿，肺水肿 不是补液的绝对禁忌症，心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血 容量降低，逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克。
❖ 由于患者在短期内大量补液而停止补液：关健取决于给予的液体量是否足够，患者对补 液的客观反应。
❖ 正常皮肤弹性不能排除低血容量。轻度容量缺乏时、在皮肤非常有弹性的年轻患者中，以及在 肥胖患者中尤为如此，因为皮下脂肪的分布使得皮下组织弹性的改变难以发现。
❖ 皮肤粘膜干燥：腋下、口腔、鼻、舌、眼结膜干燥，舌面皱折（纵行），尤其腋下皮肤干燥最 有诊断价值。 口腔、鼻粘膜干燥和舌面纵形皱折判断血容量不足的敏感性是85%。
容量负荷试验
❖ 当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿应迅速给予液体治疗。 ❖ 这种液体治疗称之为液体复苏。 ❖ 液体复苏本身就是救治生命的重要手段。 ❖ 应结合所获取的临床资料，及早地、适应地采取液体复苏措施
❖ 即6小时内是病人的一下指标达标
→ CVP（中心静脉压） ≥8-12mmHg → MAP（平均动脉压） ≥ 65mmHg → Urine output（尿量） ≥0.5ml/kg/hr → SvcO2（中心静脉饱和度）≥70%
❖ 实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染休克病人的死亡率由46.5% 降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生接受， 并在临床实施
液体复苏：早期目标导向（EGDT）
保证呼吸
中心静脉导管或持续动脉压检测
镇静、麻醉（若插管）或两者
8-12mmHg
CVP MAP
复苏需要早期、充分
血流动力学监测 的整合
2010
过度复苏
体液 管理
2005 容量反应性
判断输液是否能有效提高心 输出量
复苏终点
由血流动力学到组织氧代谢
2012
容量管理阶段性
重症患者容易发生容量不足
❖ 急性大失血
消化道出血
❖ 体液丢失
呕吐、腹泻、脱水、利尿
❖ 血管外渗漏
感染导致毛细血管通透性增加
❖ 医源性因素
危重症患者的液体管理
什么是液体管理？
对于需要补液的患者，选择合适的液体种类，以安全的速度，补充 最佳的液体量，并根据补液后的情况进行必要的调整，以达到维持 内环境稳定，减少医源性损害，帮助治疗疾病。
液体管理的目的
❖ 补充体液丢失量，维持有效的血容量 ❖ 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 ❖ 维持水、电解质和酸碱平衡 ❖ 维持体液的正常渗透压 ❖ 供应脑组织需要的能量 ❖ 给药通路
不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。 ❖ 出汗量：至少1000ml，按衣服干湿计算。 ❖ 体温升高一度，皮肤失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，开放气道，
失水300-500ml。 ❖ 甘露醇不计入生理需要量，但算入量，甘露醇8克带出100ml 水，20%甘露醇
125ml，带出300ml水。 ❖ 简单的计算：在不计算内生水和不显性失水的情况下，上一天出量(注意出汗、
❖ 降低与败血症有关的死亡率达46% ❖ 减少住院时间达5天 ❖ 减少患者平均住院费用达5882美元 ❖ 28天病死率降低16%
一旦临床出现组织容量不足，应尽快进行积极体液复苏并在出现血流动力学 不稳定状态的最初6小时内达到目标
Rivers E，et al.NEJM 2001，345(19):1368-1377