肺栓塞的诊断与治疗ppt演示课件

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☞心电图
SⅠQⅢTⅢ
肺栓塞实验室检查
完全或不完全性右束支传导阻滞
电轴右偏 V1-4 ：ST段-T波改变
支气管动脉 、局部肺泡,故肺梗塞发
生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞
率发生率较高。
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【病理生理 】
☞ 呼吸功能改变
（1）死腔样通气:
☞
栓塞致肺局部区域 血流量减少，死腔量 • 增大，V/Q↑
（2）肺泡表面活性 ☞ 肺顺应性下降, 肺泡萎 →分流， 物质分泌减少： 缩、不张 •
V/Q↓
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肺栓塞病理生理

多发性 双侧性 下肺多于上肺 右肺多于左肺
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pathology
从微血栓→巨大骑跨型血栓

大块肺栓塞 叶动脉栓塞 段、亚段肺动脉栓塞 亚段以下肺动脉栓塞
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肺梗塞： pathology
伴有肺组织坏死 坏死组织吸收后不留或仅留有少量 瘢痕。 胸腔积液
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肺组织的供氧来自三方面:肺动脉 、
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DVT形成原因：
血流停滞: ☞
肺栓塞病因学
久病卧床,制动,下肢静脉 曲张,肥胖,休克,充血性 心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、 盆腔手术。
烧伤 ，手术, 糖尿病。
血管壁损伤:
☞
高凝状态:
☞
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肿瘤,真红细胞增多症 ， 口服避孕药,凝血机制障 碍:如:蛋白C 、蛋白S缺 乏等纤溶系统成分缺乏
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【病理】 pathology
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。
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肺栓塞相关概念
☞大块肺栓塞（massive PE）： 栓塞2个肺叶或以上 小于2个肺叶伴血压下降（收缩压 <90mmHg或下降>40mmHg，15min以上） ☞ 次大块肺栓塞（submassive PE） 右室运动功能减退 ☞ 非大块肺栓塞（non-MPE）
多数患者仅有1-2个症状。
具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足1／3。 凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、 休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。
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体征 ：
☞ 肺部体征：
肺栓塞临床表现
（1）呼吸频率>20次/分（>70%） 最常见的体征
（2）哮鸣音（5%）
（3）湿啰音（18%-51%）
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肺栓塞病理生理
（3）左室心输出量减少
右室腔扩大致室间 隔左移， 肺动脉栓塞引 起左心回心血量减少 ↓
☞
低血压 、 休克
☞
左室舒张末期容积 减少、心输出量减少， 体循环低血压和休克。
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【临床表现】
症状 ：
⑴ 呼吸困难（80%～90%）:
表现为呼吸浅促,活动后明显； 胸膜炎性疼痛（40% ～ 70%） 或心绞痛样疼痛4%-12%；
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肺栓塞相关概念
☞ 肺梗死（pulmonary infarction）
肺栓塞发生肺出血或坏死。
☞ 静脉血栓栓塞症
（venous thromboembolism,VTE) =深静脉血栓形成（DVT）+PTE
☞ 肺动脉血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
肺栓塞的诊断与治疗
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Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
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【流行病学 】Epidemiology

高发病率 ☞
高病死率 ☞ 高误诊率 ☞ 高漏诊率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。
（4）胸膜摩擦音, 胸腔积液征。
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肺栓塞临床表现
☞ 心脏体征:
（1）心动过速（30%-40%） （2）P2亢进 （3）三尖瓣返流体征 （4）奔马律 （5）右心衰体征 （6）严重时：血压下降。
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肺栓塞临床表现
☞ 下肢深静脉血栓的体征 ：
下肢肿胀：两下肢相差1cm以上 压痛、 僵硬 、色素沉着 浅静脉曲张。
⑵ 胸痛
⑶ 咳嗽（20%～37%）
常为少量咯血，大咯血少见；
⑷ 咯血（11%～30%）
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肺栓塞临床表现
（5）晕厥（11%-20%） ☞ 可为PTE的唯一或首发 症状
（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%） （7）心悸（10%-18%） （8）休克:
☞
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心输出量骤然下降有关。
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肺栓塞临床表现
（3）通气量减少： ☞
5-HT、 组织胺、 PAF 、 缓激肽增加致气道痉挛。
（ 4 ）通气 / 血流比失调：
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肺栓塞病理生理
☞血液动力学改变:
（1）肺循环阻力升高 ☞ 肺动脉高压
机械阻塞作用、 神经体液因素、 低氧血症
（2）右室功能不全
☞
MPAP急剧升高至 后负荷急剧升高，致右 室肥厚、扩张，右室功 不全。
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【病因学 】etiology
栓子主要来源于深静
脉, 尤其是下肢深静脉,
占90％95%,故有下肢
静脉血栓形成- 肺栓塞 综合征之称。
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etiology
1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 极少数来源于右心室 、右心房； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源； 肺动脉发生血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。
☞ 其他：
发热（7%），多为低热
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【临床类型】
(1)急性肺原性心脏病 (2)肺梗塞 (3)不能解释的呼吸困难 (4)慢性反复性肺血栓栓塞
栓塞面积较小 见于栓塞2个肺叶以上的患者
表现为重症肺动脉高压和右 心衰竭。*多发性哑型肺血栓 栓塞
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【实验室检查 】
☞血常规检查：
白细胞>10×109/L ：20% 。
病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给 予适当治疗，病死率可减少至8%。 由于临床医师对其认识不足及其临床表 现缺乏特异性及检查手段的限制使其 误诊、漏诊率极高。



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【相关概念 】
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为 脂 肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞
（pulmonary thromboembolism，PTE）：
☞血气分析：
低氧血症（88%） 低碳酸血症（93%） 肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%） 部分患者结果正常。
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☞ D-Dimer测定
PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA 法敏感。 ELISA法：＜500ng/ml， 可基本排除PTE。
肺栓塞实验室检查
D-Dimer：交联纤维 蛋白在纤溶作用下产 生的可溶性降解产物， 为特异性的纤溶过程 标记物，血栓栓塞时 因纤维蛋白溶解使其 血中浓度升高。