住院病人药学服务问卷调查表

广东省人民医院住院病人药学服务问卷调查表

服务药师：表格编号：病区：入院日期：出院日期：住院号：患者姓名：性别：年龄：联系电话：地址：付费方式：是否多次入院：临床诊断：

职业： 1科教文卫2公务员3外资/合资人员4企/事业职工5离休6退休7其它

文化程度： 1高中（含中专、技校）2 大专3大学本科4研究生 5其他

以上部分由药师填写

以下部分由患者填写

三、您对我们这次提供的药学服务满意吗？

1、服务内容方面：A比较全面；B应增加项目，如：

2、服务方式方面：A好；B一般；C差。建议：

3、服务态度方面：A好；B一般；C差。建议：

4、服务效果方面：A收获大；B太专业听不懂；C药师临床知识不够，不信任；D没兴趣，不关心