住院病人药学服务问卷调查表

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广东省人民医院住院病人药学服务问卷调查表

服务药师:表格编号:病区:入院日期:出院日期:住院号:患者姓名:性别:年龄:联系电话:地址:付费方式:是否多次入院:临床诊断:

职业: 1科教文卫2公务员3外资/合资人员4企/事业职工5离休6退休7其它

文化程度: 1高中(含中专、技校)2 大专3大学本科4研究生 5其他

以上部分由药师填写

以下部分由患者填写

三、您对我们这次提供的药学服务满意吗?

1、服务内容方面:A比较全面;B应增加项目,如:

2、服务方式方面:A好;B一般;C差。建议:

3、服务态度方面:A好;B一般;C差。建议:

4、服务效果方面:A收获大;B太专业听不懂;C药师临床知识不够,不信任;D没兴趣,不关心

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