妊娠合并卵巢囊肿的腹腔镜治疗

妊娠合并卵巢囊肿的腹腔镜治疗
妊娠合并卵巢囊肿需手术治疗，医生需审慎选择治疗方案，既要考虑到妊娠期妇女本身的疾病，又要考虑到胎儿安全［1］。

我院对2例妊娠中期合并卵巢囊肿病例实施腹腔镜治疗，效果良好，报告如下。

1 病历摘要
例一、25岁。

因停经26周，间断性右下腹痛6 d，腹痛加重伴恶心、呕吐3 h人院。

孕期经过顺利，6 d前无诱因出现右下腹疼痛。

呈阵发性，在当地医院以先兆早产给予舒喘灵4.8 mg，1次/6 h，口服，腹痛略减轻。

3 d前再次出现右下腹绞痛，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，急诊来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入普外科，请妇产科会诊。

查体：体温：37.2℃，脉搏：95次/min，呼吸：18次/min，血压：115/75 mm Hg；心肺无异常，肝脾未触及；宫高：23 cm，腹围：89 cm，胎位LOA，胎心148次/min；子宫偏左；子宫右侧压痛阳性，反跳痛不明显，子宫右上方处触及一包块，边界不清，呈囊性，压痛阳性，活动度差。

血常规检查示WBC：12.1×109/L，N：80%，Hb：115 g/L。

尿常规检查示WBC、RBC少许。

超声检查提示胎儿发育符合26周妊娠，子宫右前方探及一约12 cm×10 cm×9 cm大小液性暗区，为除外妊娠期尿潴留，给予导尿后再行B超检查，液性暗区如前述，暗区外周有包膜，内无分隔，双肾正常。

考虑为卵巢囊肿蒂扭转，急诊在硬膜外连续麻醉下行腹腔镜探查术。

于脐轮下缘横切皮肤约1.2 cm，Veress 针向左上方穿刺成功，充人CO2气2.4L，气腹压力维持在12 mm Hg，向相同方向置人10 mmTrocar，置镜探查腹腔，子宫如26周妊娠大，于子宫右侧与盆壁间见一囊肿约12 cm×10 cm×9 cm，表面呈紫褐色，与周围无黏连，腹腔镜监视下于囊肿上方作第一辅助穿刺孔，于平脐左侧3 cm作第二辅助穿刺孔。

于第一辅助穿刺孔置穿刺针，刺破囊肿，吸出淡黄色囊液约2900 ml，送检，癌细胞为阴性，囊肿塌瘪后，完整剥出囊肿壁，切除部分坏死卵巢组织，保留正常卵巢组织。

经第一辅助穿刺孔取部分囊肿壁送快速病理，报告为卵巢良性囊肿。

扩大第一辅助穿刺孔至10 mm，将整个囊肿壁逐渐拉出体外，卵巢创面8字缝扎止血，生理盐水反复冲洗腹腔，术毕。

手术顺利，历时65 min。

术后保胎治疗，未出现宫缩，胎儿状况良好。

术后5 d出院，随访至今无异常。

术后病理报告为右卵巢浆液性囊腺瘤伴部分坏死。

例二、24岁，孕20周，活动后突然出现右下腹绞痛伴恶心、呕吐2 h急诊人院。

孕期经过顺利，孕3个月时行B超检查提示胎儿发育符合妊娠大小，余未发现异常。

1 h前从沙发上站起后突然出现右下腹绞痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，无阴道出血。

人院后查体，体温：36.9℃，脉搏：89次/min，呼吸：18次/min，血压：106/75 mm Hg。

心肺肝脾均无异常发现，右下腹压痛、反跳痛阳性。

妇科检查：阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫增大如孕20周大小，于子宫右侧可触及一约11 cm×9 cm×9 cm大小囊性肿物，压痛阳性。

超检查胎儿发育符合20周妊娠，子宫右侧探及一约11 cm×9 cm×
9 cm低回声包块，边界清，内无分隔。

诊断为卵巢囊肿蒂扭转，急诊在硬膜外连续麻醉下行腹腔镜探查术，手术过程同例一，手术顺利，历时75 min。

术
后保胎治疗，未出现宫缩，胎儿状况良好。

术后5 d痊愈出院。

术后病理报告为右卵巢浆液性囊腺瘤。

产妇于2O10年10月8日在我科剖腹产娩一女婴，新生儿检查无异常。

2 讨论
妊娠合并卵巢囊肿的处理原则妊娠合并卵巢囊肿为常见病，其发病率为1%~3%［2］，主要见于妊娠早期。

中、晚期妊娠合并巨大卵巢囊肿原则上应尽早手术治疗，其目的有二，一是明确囊肿性质，切除病变；二是减轻囊肿对子宫的压迫。

如不尽早手术，随着孕周增加，子宫继续增大，腹腔、盆腔内压力也逐渐增大，会造成囊肿破裂，而且增大的囊肿会刺激子宫，易出现宫缩导致流产或早产。

一般来讲，附件囊肿直径在6 cm以上就需要手术治疗，尤其是严密随诊至妊娠12周以后，囊肿仍持续存在或有增长者更需要考虑手术治疗。

囊肿直径在6 cm以下，但持续存在并有部分实性变者也应该择期手术治疗。

弥补。

其安全可靠、创伤小、术后恢复快的优点，得以更好地发挥［3］。

本文2例患者数量较少，但在一定程度上能够证明，妊娠中期的卵巢囊肿可在腹腔镜下切除而不致引起早产。

妊娠期腹腔镜手术的注意事项：妊娠期行腹腔镜手术，应尽量避免手术并发症。

应该注意以下几个方面：①正确选择手术适应证，术前有条件最好行超声检查，选择包块为单房性，囊壁完整、光滑，倾向良性病变者。

囊肿大小不宜超过妊娠4个月子宫大小;②灵活选择手术方式，妊娠中、晚期或巨大包块行腹腔镜手术时，穿刺点的选择应灵活，必要时行开放式置镜，再注入CO2气体形成气腹，以免Veress针或Trocar穿刺时误伤及子宫或囊肿;③避免手术器械引起子宫损伤，必要时可以行开放式腹腔镜治疗。

宫底较高者进针位置可以调整在脐上与剑突之间;④减少气体对孕妇、胎儿的影响：手术操作时间应尽量缩短，腹腔内CO2的压力控制在1.87 kPa以下;⑤选择合适的麻醉方式，硬膜外麻醉的优点是区域性的，麻醉时间可随手术要求任意延长，对呼吸、循环系统干扰小，麻醉效果确切，且血液对麻醉药吸收少，对胎儿影响小；⑥避免长时间应用电切、电凝操作，可采用剪刀锐性分离，腔内缝合结扎止血等操作，以减少有害气体的过多释放。

通过以上2例的临床实践，中期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转妇女行腹腔镜手术是安全的，术中应严格控制手术时间，注意手术中腹腔内的CO2压力、孕妇血氧饱和度的监测。

至于腹腔镜对新生儿的远期影响，我们正在随访中。

参考文献
［1］杨佳欣，冷金花，郎景和.妊娠期腹腔镜手术5例临床分析.中华妇产科杂志，2003，38(11)：700.
［2］王娅丽，何木兰，袁月娥.腹腔镜治疗中期妊娠合并卵巢囊肿9例的临床分析当代医学,2010, (13)：59.
［3］王刚，谢咏，林铁成.腹腔镜诊断与治疗妊娠合并卵巢囊肿21例分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11)：847-849。