神经内科体格检查

神经内科体格检查
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神经系统查体
一、学习目标
１.了解深浅感觉查体;
２．熟悉十二对脑神经查体;
3．掌握四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征;
二、教学重点及难点
教学重点：四肢肌力分级,病理征阳性特征、脑膜刺激征阳性特征。

教学难点：如何不遗漏完成神经系统查体。

教学疑点：感觉神经对应人体的区域。

三、教学过程
【导入】当病史采集完成后,我们应随之对患者进行身体系统体格检查和全身体格检查,其中神经系统体格检查包括7部分:一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。

【学生活动】检查前需要准备一些必要的工具，比如：叩诊锤、棉絮、大头针、压舌板等,让学生去准备工具。

【教学内容】１.十二对脑神经的检查
1)嗅神经检查前应先观察患者鼻腔是否通畅，以排除局
部病变。

嘱患者闭目,检查者用拇指堵住患者一侧鼻
孔，将装有挥发性气体但无刺激性液体（如香水、松
节油、薄荷水)的小瓶，置于患者另一侧鼻孔下，让患
者说出所嗅到的气味。

同法检查对侧。

2)视神经检查包括视力、视野和眼底检查。

通过远、近
视力表检查视力。

视野是指患者正视前方,眼球不动时
所能看到的范围。

检查时一般可先用手试法,分别检查
两侧视野。

嘱病人背光与医师对坐,相距约为6０
~100cm，各自用手遮住相对眼睛（病人遮左眼,医师遮
右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常,病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。

3)动眼神经检查动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、
内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂,眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。

4)滑车神经检查滑车神经支配眼球的上斜肌,如眼球向
下及外展运动减弱,提示滑车神经有损害。

5)三叉神经检查三叉神经具有运动与感觉两种功能。

检
查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射
检查及下颌反射检查。

面部感觉检查时，医师用针、
棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分
布区域（前额、鼻部两侧及下颌内皮肤的痛觉、触觉
及温度觉,两侧对比。

观察有无减退、消失或过敏。

运动功能检查时，医师将双手置于病人两侧下颌角上面
嚼肌隆起处,嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。

也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。

正常人两侧翼内、外肌肌力相等,张口时下颌位于中间而无偏斜。

可嘱病人张口,以上下门齿的中缝为标志，观察下颌有无偏斜。

角膜反射检查时,被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。

正常时,被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。

同时和刺激无关的另一只眼睛也会同时产生反应,称为
间接角膜反射。

下颌反射检查是嘱病人下颌放松,口半
张，检查者置一手指于病人下颌上,用叩诊锤叩击该手指;或检查者左手持一压舌板，将一端放于病人下方门齿上，用叩诊锤轻叩此压舌板，观察下颌的反射的检查。

正常情况下叩诊锤叩击压舌板时，下颌无上提动作。

6)展神经检查展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标
物分别向左右两侧移动,观察眼球向外转动情况。

展神经受损时眼球外展障碍。

7)面神经检查包括运动和味觉检查两部分。

运动检查:首
先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称。

其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作,观察左右两则差异。

味觉检查:准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等），嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上,让其辩味。

每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。

8)位听神经检查听力检查:粗略的检查可用耳语、表音或
音叉。

位听神经检查包括听力检查和前庭功能检查。

听力检查包括听力的音叉试验检查、韦伯试验检查法;
前庭功能检查包括闭目行走试验、行走试验、变位性眼震检查法、闭目难立征、眼震检查,这部分内容等下次讲眩晕时在详细讲解。

听力正常,能正确分辨所听到的声音,眼球不震颤、闭目行走试验、行走试验、变位性眼震检查都正常且闭目可以站立。

9)舌咽神经检查检查时嘱病人张口,先观察腭垂是否居
中,两侧软腭高度是否一致,然后嘱病人发“ā”音,观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等。

10)迷走神经检查迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结
合，检查时嘱病人张口发“ā”音,若一侧软腭不能随
之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。

11)副神经检查副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌,前
者主要作用是向对侧转颈,后者作用为耸肩。

检查时，
需注意观察有无萎缩,有无斜颈及垂肩等。

检测肌力的
方法是：医师将一手置于病人腮部,嘱病人向该侧转头
以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病人双
肩上下压,嘱病人作对抗性抬肩动作。

12)舌下神经检查舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是
伸舌向前,并推向对侧。

检查时嘱病人伸舌,观察有无
舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。

出现以上现
象提示舌下神经核病变,舌向一侧偏斜常见于脑血管
病变。

【教学内容】２．四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征
1)肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。

检查肌力
主要有两种方式：嘱患者随意活动各关节,观察活动的
速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗,测试肌力
大小;让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变,判断
肌力强弱。

检查肌力时应左右对比,不同个体肌肉力量
的强弱差别较大,两侧对比较为客观，也有利于发现程
度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退。

2)肌力的分级
0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
１级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见
肌肉轻微收缩】
２级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力
【肢体能在床上平行移动】
3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面
4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
５级正常肌力【肌力正常,运动自如】
3)轻瘫试验
第一、上肢轻瘫试验: 让病人将双上肢伸出平举于胸
前、数秒钟后,上肢下落较快，即表示有隐性瘫痪。

第
二、下肢轻瘫试验: (1) 病人俯卧位,检查者将其两
膝屈曲及垂直位,放手后几秒钟患肢即逐渐下垂。

(2) 病人俯卧位,用力屈膝使足跟碰到臀部,检查者可看出
轻瘫侧的踝关节与趾关节不能伸直。

（3) 病人仰卧位,其髋关节与膝关节皆屈曲成直角位，几秒钟后患肢便不能支持而下垂者,即预示有早期瘫痪。

4)肌张力:指肌肉紧张度肌张力检查:触摸肌肉测试其
硬度并测试完全放松肢体阻力两侧比(１）肌张力减低:见于①牵张反射弧断运神经元性瘫痪根、索病变等
②运神经元性瘫痪休克期③脑病变④某些锥体外系病
变舞蹈症等 (2) 肌张力增高：①痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变系牵张反射释放增强所致肢屈肌张力
增高呈折刀状肢伸肌张力增高②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变震颤麻痹等伸、屈肌张力均增高呈铅管或齿轮状。

病理征：1.巴彬斯基征:患者仰卧位：用一钝尖刺激物刺划病人的足外侧缘,由足跟向前至小趾根部再转向内侧，引起拇趾背伸,其余四趾屈及扇形展开,称"开扇征
"，是典型的巴彬斯基征阳性表现。

第二种方法为刺激
足底外侧缘时只出现拇趾背伸，其余四趾不牙合屈也不
扇开。

第三种方法是刺激足底外侧时,拇趾及其它四趾
皆背屈，伴有四趾的扇形分开。

临床上有足趾"开扇征"
而无拇趾背伸，只能认为有锥体束损伤的可能性，不能
肯定为巴彬斯基征阳性。

2.戈登征:患者平卧，检查者用于挤捏腓肠肌,出现拇趾
背屈为阳性。

其临床意义同巴彬斯基征。

3.查多克征:患者平卧位，双下肢伸直，用一钝尖物由
后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈,即为阳
性。

其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。

4.奥本海姆征:检查者用拇指和食指沿病人胫骨前自上
而下加压推移，其反射和巴彬斯基征相同,其临床意义
也相同。

6) 1.颈肌强直:颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗,如被动
屈颈则有肌痉挛及疼痛。

2.克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸
直，正常可伸直达１35°以上,如遇抵抗，小于1３５°
并觉疼时为阳性。

3.布氏征：患者抑卧,被动向前屈颈时,两下肢自动屈曲
为阳性,为小脑脑膜刺激征。

另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。

【教学内容】3．浅感觉和深感觉检查
浅感觉检查
(1)触觉：令受检者闭目，检查者用棉签
或软毛笔轻触其皮肤。

动作要轻，
刺激不应过频。

询问受检者有无轻
痒的感觉。

(２）痛觉：令受检者闭目，分别用大头
针的尖端和钝端以同等的力量随
机轻刺受检者的皮肤。

要求受检者
立即说出具体的感受(疼痛、疼痛
减退/消失、感觉过敏）及部位。

（3)温度觉：用盛有热水（40℃~45℃）
及冷水（５℃～１0℃)的试管，在
受检者闭目的情况下冷热交替接
触其皮肤，让受检者回答“冷”或
“热”。

选用的试管直径要小，管
底面积与皮肤接触面不要过大,接
触时间以２~3 秒为宜。

检查时应
注意两侧对称部位的比较。

深感觉检查
(1)位置觉：令受检者闭目,检查者移动其肢
体并停止在某个位置。

让受检者说出肢
体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相
同的位置。

（2)运动觉：令受检者闭目，检查者在较
小范围里被动活动其肢体，让受检者
说出肢体运动的方向。

如检查者用示
指或拇指轻持受检者的手指或足趾两
侧做轻微的被动伸或屈的动作(约5°
左右)，其回答肢体活动的方向（“向
上”或“向下”），或用对侧肢体进行
模仿。

(3)震动觉:用每秒震动128~256 次(Hz)的音
叉柄端置于受检者的骨隆起处。

检查时
常选择的骨隆起部位有：胸骨、锁骨、
肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘
突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小头及
内、外踝等。

询问受检者有无震动感，
并注意震动感持续的时间，两侧对比。

注意事项
（1)向受检者介绍检查目的和方法,以取得其充分合作。

（2)检查时受检者一般闭目,以避免主观或
暗示作用;防止受检者过度疲劳,以免
其感觉域增高。

(３)采取左右、近远端对比的原则，从感觉
缺失部位向正常部位逐步移行检查;对
痛觉过敏的受检者要从正常部位向障
碍部位逐渐移行；必要时可多次重复检
查。

（４)有感觉障碍时需要记录障碍的类型、部位和范围。

【练习】让实习生分组进行查体
【作业】回去两人相互查体。